硬膜下出血一般多久恢复_持续硬膜外麻醉下行大量体外超声吸脂术的体会

　　[摘要]目的：评价持续硬膜外麻醉下行大量体外超声吸脂的疗效及安全性，并总结经验。方法：对15例肥胖患者在持续硬膜外麻醉下行体外超声吸脂术(其中腰腹部6例，大腿部9例)，记录注入肿胀液量、吸出纯脂肪量，术前术中术后患者生命体征、血液成分变化，并观察并发症出现情况。结果：吸出脂肪量3300～4800ml，平均4100ml；11例短期内均出现血压下降、脉搏加快，皮肤、粘膜苍白，心悸，全身乏力，恶心、呕吐，纳差，眩晕等血容量不足的表现，查见红细胞、血红蛋白明显降低；术后恢复时间较局部肿胀麻醉者长，平均5天(以术后患者可自行下地行走，无明显不适为限)，局部瘀紫严重，无感染、皮肤坏死、不平坦及松弛等其它并发症发生。结论：持续硬膜外麻醉下行大量体外超声吸脂需慎重，并要切实做好术前准备及术后处理。
　　[关键词]持续硬膜外麻醉；体外超声吸脂；安全评价
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)05－0617－03
　　
　　日前国内外报道吸脂术大都使用局部肿胀麻醉，而使用持续硬膜外麻醉的较少报道，特别对持续硬膜外麻醉下行大量体外超声吸脂的安全性及并发症未行系统评价，笔者总结回顾我科近1年多来在持续硬膜外麻醉下行体外超声吸脂术的15例患者术前、术中及术后情况，与局部肿胀麻醉者对比，对持续硬膜外麻醉下行吸脂术的安全性及并发症加以探讨。
　　
　　1 临床资料
　　
　　2004年5月～2006年1月我科在持续硬膜外麻醉下行体外超声吸脂术15例，均为女性；年龄25～48岁，平均34岁；体重63～87kg，共15个部位，腰腹部6个部位，大腿9个部位。
　　
　　2　手术及治疗方法
　　
　　2.1　所有患者术前常规检查，排除手术禁忌证。标记吸脂区域，术前30min阿托品l0mg，苯巴比妥钠0.1g肌注，术前5min立止血1000U、安定l0mg、度冷丁50mg+非那根25mg于静脉通道注入。采用持续硬膜外麻醉＋局部肿胀，局部肿胀液配方：肾上腺素0.4mg，5％NaHCO 36ml，复方氯化钠500ml。
　　
　　2.2　根据吸脂部位不同，患者一般采取仰卧、侧卧及俯卧位，切口选择腰腹部为两侧髂前上棘上3cm处，大腿为腹股沟及臀沟中外l/3交界处，利用美国Wells－Johnson体外超卢吸脂机，通过特制麻药注射针在吸脂区域脂肪中分深浅两层均匀注入肿胀麻醉液；将吸脂区域涂满耦合剂，使无菌超声探头完全浸入其中，超声能量选择为3.0w/cm2，助于持超声探头压力适中，在吸脂区域均匀缓慢移动(不能在同一部位停留，以免灼伤皮肤)，超声作用20～30min(根据面积及脂肪沉积量确定超声时间)；然后用直径4mm或5mm抽吸管通过皮肤切口插入皮下脂肪，由深至浅扇形抽吸，确保深层脂肪抽吸彻底，再行浅层抽吸，一般浅层保留约0.5～1.0cm，对皮肤比较松弛的患者行极浅层吸脂，以刺激真皮促进皮肤弹性回缩。最后挤净肿胀液，检查术区抽吸均匀平整，切口预置缝线，留置引流条，酒精纱布覆盖，吸脂区域棉垫包扎，穿弹力农(裤)。
　　
　　2.3　术后门诊留观3天，予静脉补充液体及抗炎药。术后24h拔出引流条，结扎切口，更换敷料，继续穿弹力农(裤)；术后8天拆线，去除敷料，弹力衣(裤)穿戴3个月。
　　观察吸脂术中、术后患者生命体征，记录吸出纯脂肪量、肿胀液用量、术前、术后不同时间血液分析情况，术后并发症出现情况，并跟踪随访3月。
　　
　　3 结果
　　
　　15例患者术中均需医师协助翻身，均发现受压处皮肤青紫，且吸出的混合液色泽鲜红，吸出纯脂肪量3300～4800ml，平均4l00ml；术后6～l0h11例均出现皮肤、粘膜苍白，心悸，全身乏力，恶心、纳差，眩晕等症状。术后6h查体见心率较术前加快(110次／min)，血压(平均10.7/6.7kPa)较术前明显下降，予吸氧、快速静脉补液扩容(平衡液、706代血浆)后症状有所改善。一周后病情稳定，但仍早贫血面容，乏力，动则虚汗。术后查见血红蛋白，红细胞明显下降，一周后逐渐上升，术前、术后生命体征及血液成分变化见表1。病人整体恢复时间较局部肿胀麻醉者长，平均5天(以术后患者可自行下地行走为标准)；术后1月患者自觉良好，血常规基本正常，感吸脂部位麻木，皮肤较硬，弹性差，皮肤颜色稍深，术后3个月腹围、腿围改变明显，皮肤弹性、感觉基本恢复，皮肤平坦，颜色基本正常。无感染、皮肤坏死、不平坦及松弛等其他并发症发生。
　　
　　4　讨论
　　
　　4.1　局部肿胀麻醉方法在吸脂术中的应用已十分普及，虽然肿胀液配方在国内外有一些差异，但总体上绝大多数医师均采用此方法，尤其适用于局部面积较小部位的吸脂。但尽管在术前应用镇静与止痛剂，但在注射时，患者仍能感到疼痛。而且在体表面积较大，脂肪较多的部位，或同时行两到三个部位吸脂，注射时间较长，疼痛时间亦较长，许多患者存在恐惧感，疼痛感，加上患者耐受程度不同，许多患者自身要求在半身、全身麻醉下进行手术。同时，由于注入肿胀麻醉药较多，发牛利多卡因中毒的机率也增加，基于以上情况，笔者对15例患者采用了持续硬膜外麻醉，并对其安全性与并发症进行了观察和探讨。
　　
　　4.2　硬膜外麻醉其自身可引起一些并发症如高平面脊麻和全脊麻，硬膜外出血和血肿形成，神经损伤和神经功能障碍，导管拔出困难和导管折断。这本身增加了吸脂术的风险性。而且，硬膜外麻醉及全麻下行吸脂术的并发症要高于局部肿胀麻醉，主要有脂肪栓塞、出血、休克、死亡，目前仅在大容量脂肪抽吸、老年人脂肪抽吸、身体状态不佳需术中监护以及患者要求时采用硬膜外麻醉，绝大多数出现严重并发症，全身麻醉或神绎阻滞麻醉下实施的，已有超过100例病人死亡的报道。
　　
　　4.3　根据笔者的观察发现在硬膜外麻醉下未发生严重的与麻醉和于术相关的并发症。主要存存的问题是失血量较多，吸出液为鲜红色，出现了血容量不足等现象，红细胞及血红蛋白明显下降，因而病人在手术后初期较虚弱，恢复时间较长，卧床时间延长。石冰等通过对在肿胀麻醉下行体外超声吸脂的观察发现，吸出物为粉红色，失血量很少，极少发牛血容量不足等征象，而且由于超声本身选择性破坏脂肪细胞，对周围结缔组织损伤较小，因此恢复时间亦较快。造成如此大差别的主要原因分析为在硬膜外麻醉下，虽然应用了肾上腺素，但麻痹区域神经麻痹，中枢性介导的血管扩张，可导致出血增加，在出血后不易止血。加上肾上腺素的后效应，造成术后失血量较大，而且由于硬膜外麻醉，患者本身不能配合翻身等体位改变，无感觉，加上术后卧床时间长，局部受压较局麻严重，因而局部瘀血十分严重，易积液或造成皮肤血供不良及褥疮等。
　　
　　4.4　虽然在硬膜外麻醉下患者无疼痛感，医生安心操作，提高了手术效率，但由于存在以上的并发症，因此，在手术期应注意以下几点：①做好术前准备，排除绝对及相对禁忌证，特别是血液系统疾病及术前用过活血化瘀等药物；②术前术中预防性应用不同类型的止血药物；③操作中肿胀液注入要充分，深浅两层注射，抽吸所有区域必须注入到位，抽吸时若局部出血量增加，立即停止，补充注入肿胀液；超声时间相对延长，利于肿胀液渗透；抽吸时一定注意层次，尽可能保护真皮下血管网及深筋膜，出血量增加也高度提示抽吸层次不准确，抽吸过程中不断活动肢体以免局部过度受压；④肿胀液尽量挤出干净，常规放置引流条，包扎确切，敷料垫衬厚度合适，压力适中；⑤术中及术后晶体液、胶体液补充要充分，观察生命体征及尿量，并嘱患者不断改变体位以免造成局部血液循环不良。
　　综上所述，硬膜外麻醉下行大量体外超声吸脂虽然有其优势，但需十分慎重，为了尽可能减少并发症发生，需切实做好术前准备及术中、术后的各项处理，以确保手术的安全可靠。
　　
　　编辑　张惠娟