人民法院国家司法救助文书样式(试行)2

　 人民法院国家司法救助文书样式( ( 试行 )2

　人民法院国家司法救助申请登记表

　 (供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用) 登记法院

　XXXX 人民法院

　申请来源

　 □经原案件承办部门告知后提出申请

　□未经告知直接提出申请

　申请人基本信息

　 姓名

　 职业

　 联系电话

　 公民身份号码

　□户籍地／□经常居住地

　 村(居)民委员会或单位联系人及联系电话

　代理人

　基本信息

　 姓名

　 与申请人关系

　 联系电话

　 公民身份号码

　现住址

　 救助申请

　及

　相关材料

　所涉领域

　□ 刑 事 审 判 □ 民 事 审 判 □ 行 政 审 判 □ 司 法 赔偿

　□执行

　□涉诉信访 □其他

　 申请金额

　小写：

　（元）

　大写：

　(圆)

　申请人或

　其法定代

　理人账户

　申请人或 其法定代 户名

　 开户行

　 账号

　 申

　请

　事

　由

　 注：1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》。2．此处可仅概括填写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页。

　相

　关

　材

　料

　 ?

　□ 原 案 件 相 关 法 律 文书

　□申请人身份证明材料

　□代理人身份证明材料、授权委托书*

　□实际损失(损害后果)证明材料

　□申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料

　□是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明

　□接受司法救助后息诉息访承诺书*

　□其他相关材料*

　 注 ：

　1 ． 本 栏 仅 需 根 据 材 料 准 备 情 况 作 相 应 勾 选 即 可 ， 材 料 本身

　请以附件形式同时提交。2．标*者为根据具体情况选择性提交的

　材料；但申请涉诉信访救助的，息诉息访承诺书为必须提交的

　材料。3．申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的，应当

　说明理由；必要时，人民法院可以依申请或依职权调取。

　 申请人承

　诺及签名

　本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金。

　救助申请人：(签名并由本人捺印) 年 月

　日

　注：以上内容，“登记法院”和“申请来源”由登记法院人员填写，其他内容由申请人填写；申请人书写有困难的，可由他人或登记法院人员代为填写(须备注)。以下内容由登记法院人员填写。

　原案件承

　办部门意

　见

　收到本表及附件

　材料的时间

　收到本表及附件

　原案件承

　办人

　 年

　月

　日

　立案部门

　意见

　收到本表及附件

　材料时间

　收到本表及附件

　 登记人员

　编立案号

　(XXXX)……司救 X……号

　年

　月

　日

　 备注

　 【说明】

　 1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条、第三条、第六条、第七条制作，供救助申请人提出申请及人民法院登记申请、指引申请人进行立案准备工作用。

　 2.本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素，并有一定指引作用，故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请。救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的，登记法院应予释明和必要指导。

　 3.申请人未填表,但另行提交《国家司法救助申请书》及相关材料的，登记法院工作人员应指导申请人将相关内容（可做必要概括）誊录至表格。

　 4.依照《最高人民法院关于人民法院案号的若干规定》，立案部门编立的案号即“（××××）……司救×……号”中下划线部分具体为司救刑、司救民、司救行、司救赔、司救执、司救访、司救他七类。

　 5.本登记表应附卷。