AMI患者PCI术后碎裂QRS波、超声心动图及2D-STI参数的变化

魏 苇， 兰菲菲， 邱玉宇， 覃宏慧

1. 广西河池市第三人民医院超声科， 广西 河池 547000；
2. 广西中医药大学附属国际壮医医院超声科， 广西 河池 530201

急性心肌梗死(AMI)是心血管常见的疾病之一，发病率呈现升高趋势，患者以心脏结构和功能性改变为主要特征，左心室收缩能力降低，射血功能损伤，最终引发器官和组织血液灌注减少。目前,临床以经皮冠状动脉介入手术治疗为主，但是介入治疗会造成患者术后左心室重构，因此，了解患者心脏功能结构的改变情况并进行评价对改善患者预后意义重大[1]。心电图检查在临床评价患者心脏功能中最为常用，其中碎裂QRS波(fQRS)可以体现心肌瘢痕或者心肌坏死出现的异常传导，同梗死后患者相关区域传导延迟改变有关；
超声心动图可以对患者心脏功能进行评价，左室射血分数(LVEF)在临床最为常用，但是对于心功能的敏感程度相对较低，影响因素较多；
二维斑点追踪(2D-STI)则可以获取任意方向上的心肌运动信息，定量对心肌功能进行检测和分析[2]。本研究采用碎裂QRS波、超声心动图、二维斑点追踪分析PCI术后AMI患者左心重构变化情况，以期为临床早期发现、及时进行干预治疗和判断预后提供帮助。

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年4月在河池市第三人民医院确诊为AMI并采取经皮冠脉介入术(PCI)治疗的113例患者进行本研究，根据患者PCI术后12个月内是否发生左心室重构分为重构组(41例)和非重构组(72例)。本研究在实施前与患者家属均进行充分沟通，签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会批准实施。纳入标准：年龄19～79岁；
AMI患者的诊断标准参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]；
患者主要表现为心前区压榨性、绞榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油无法缓解；
经心电图检查、冠脉造影检查确诊；
自愿接受治疗后的随访观察。排除标准：患有先天性心脏病的患者；
患有严重的心脏瓣膜疾病、心包积液及其他类型疾病的患者；
肝肾功能不全的患者；
入院后24 h内死亡的患者；
合并其他系统重大疾病可能对本研究结果造成干扰的患者。

1.2 方法

1.2.1手术方法

患者术前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、替格瑞洛180 mg，采取Judkins方法开展血管造影分析，对于冠状动脉管腔狭窄超过管腔3/4开展PCI治疗，将导丝送入病变血管狭窄的远端，反复扩张血管病选择支架在狭窄血管处释放，术后给予常规造影检查。

1.2.2检查方法

(1)动态心电图检查。使用DMS300-4A12导联动态心电图仪(美国DMS公司)，确定锚点后计算心率减速力心动周期较前一周期延长时认定这一点作为锚点，RR间期超过5%则进行剔除，确定心率段的长短值，锚点周围的心率段都入选，入选心率段长度一致，锚点周围的心率段有重叠，左右各取12个心率段，同时信息位相整序、信号平均，经位相整序后经分析系统自动计算。fQRS[4]指至少连续2个导联表现为RSR′型(≥1个R波或S波存在切迹)，同时未见束支传导阻滞，可出现Q波。

(2)超声心动图、2D-STI检查。采用日立公司的Aloka Prosound F75彩色多普勒超声仪进行检查。探头：UST-52105相控阵探头，频率：2.0～5.0 MHz，患者休息后取左侧卧位，平静呼吸后进行检查。将超声模式转变为PW/TDI模式，根据仪器自动存储连续5个心动周期标准心尖四腔心及二腔心切面左心房二维动态图，导入医学影像工作站后进行2D-STI分析，勾画左心房心内膜边界，测量左心房心肌力学参数。超声心动图主要检查两组患者的左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDV)和左心室收缩末期容积(LVESV)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。2D-STI主要检查两组患者的整体圆周应变(CS)、3个水平的整体径向应变(RS)、在心尖切面获取3个水平的纵向应变(LS)。

1.3 统计学处理

2.1 两组患者一般资料比较

对重构组和非重构组患者的一般资料进行分析，重构组患者的高血压合并率、冠脉病变支数≥3支患者占比均高于非重构组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者碎裂QRS波检出情况比较

重构组的碎裂QRS波阳性率为60.98%(25/41)，非重构组碎裂QRS波阳性率为29.17%(21/72)，重构组高于非重构组(P<0.05)。

2.3 两组患者超声心动图指标比较

重构组的LVEDV、IVST、LVPWT测定值均高于非重构组(P<0.05)；
观察组的LVEF、LVESV测定值均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者超声心动图指标比较

2.4 两组患者2D-STI指标比较

重构组的CS、RS、LS测定值均低于非重构组(P<0.05)。见表3、图1。

图1 PCI术后12个月对患者进行2D-STI检查结果

表3 两组患者2D-STI指标比较

2.5 各项因素与AMI患者PCI术后发生左心重构的关系研究

以AMI患者PCI术后是否发生左心重构作为因变量，以是否合并高血压、冠脉病变支数、碎裂QRS波、超声心动图指标、2D-STI指标作为自变量进行多因素分析，结果显示：合并高血压、冠脉病变支数≥3支、IVST增大、LVPWT增大、碎裂QRS波阳性与AMI患者PCI术后发生左心重构呈正相关(P<0.05)；
LVEF、CS、RS、LS测定值与AMI患者PCI术后发生左心重构呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 多因素分析结果

心肌梗死是心血管常见的急危重症，临床一般采取经皮冠脉介入治疗，但是术后患者左心室会发生重构，一般是在心室大小、形态与组织结构上发生变化，会对患者远期预后产生影响[3]。研究发现心室重构早期会出现心腔变形与扭曲，血流动力学会发生改变，最终造成心肌细胞丢失数量增加，同时心肌间质纤维化与心肌细胞肥大均会发生在非梗死区域，心肌细胞减少或者内分泌因子持续分泌导致心力衰竭发生，增加了患者再次住院率并影响生活质量[4,5]。

本研究中观察组的碎裂QRS波阳性率高于对照组的，说明发生心室重构患者碎裂QRS波出现概率更高。碎裂QRS波一般是心室出现碎裂在先点图上表现出的电位反应，也是引发心律失常的基础，在基础病理试验分析中发现梗死部位心肌中仍存在部分存活的心肌，长期缺血的状况下使这一部分存活心肌也会形成去极化与动作电位的上行速度减缓，因此左心室会出现不均匀性的激活状态，导致心室发生去极化改变，最终引发心电传导异常，心室在除极与复极过程中综合向量方向不断变化，表现出碎裂QRS波征象[6-8]。有学者报道，急性心肌梗死患者中碎裂QRS波阳性组左心功能下降更显著，表现为左心室射血分数更低，碎裂QRS波出现提示梗死更严重，左室重构更显著[9]，同本研究结果基本一致。

本研究发现，出现左心室重构患者LVEDV、IVST、LVPWT测定值较高，LVEF、LVESV测定值较低，通过2D-STI分析发现出现左心室重构患者CS、RS、LS测定值均较低。常规超声心动图表现为左心收缩能力降低，主要是由心肌缺血发生后心肌无法摄取足够氧气，因此细胞代谢存在障碍，钙离子发生超载导致心肌损伤加重造成了左心室发生重构[10]。2D-STI则针对心肌特殊的排列情况对心肌纵向、径向、旋转、圆周各方向信息进行分析，利用计算机软件对两点之间的运动轨迹进行计算，通过获取心肌组织运动力学参数来评价整体心脏功能状态[11]。LS反映心外膜下心肌的纵向收缩能力，RS和CS是对中层心肌在圆周方向收缩状况的评价指标，均体现了左心室扭转运动重要指标，左心室发生重构后心肌耗氧量与循环灌注平衡被破坏，缺氧、缺血加重，最终导致心肌功能发生改变，有学者发现心内膜面以纵行心肌为主，因此在纵向应变上更为明显，在心肌缺血、缺氧早期对损伤的反应敏感性更高[12]。

合并高血压患者左心压力负荷加重，左心室会形成代偿性心肌肥厚，心肌的收缩功能损伤，进而导致左房压增高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管楔压增高，肺动脉压增高，最终造成右心功能降低，同时高血压患者不稳定的血压状态对心肌功能的损伤更加严重，最终造成心室重构的发生[13]。冠脉病变支数越多说明患者病变程度越严重，左心功能损伤严重，左心射血量减少，残余血量增多导致淤积会限制储存功能的发挥，最终左心房发生形变增大，而冠脉病变支数越多，患者左室收缩功能严重受损时，左心房辅泵功能变化越显著，心室重构风险越高[14,15]。

本研究以冠脉介入治疗急性心肌梗死患者术后发生左心室重构患者作为研究对象，通过多因素分析发现合并高血压、冠脉病变支数≥3支、IVST增大、LVPWT增大、碎裂QRS波阳性与AMI患者PCI术后发生左心重构呈正相关，而LVEF、CS、RS、LS测定值与AMI患者PCI术后发生左心重构呈负相关，说明分析AMI患者早期出现心电图监测碎裂QRS波情况、PCI术后进行超声心动图及2D-STI观察对于评价患者左心室重构分析具有重要的价值。但是由于入组病例少，而且二维斑点追踪技术同样具有自身局限性，仅仅反映心肌在二维空间方向的运动，今后还需进一步论证。

综上，AMI患者早期出现心电图监测碎裂QRS波、PCI术后进行超声心动图及2D-STI观察，对于评估患者术后是否出现左心重构具有一定的临床价值，有助于指导临床早期进行相关治疗。