心周脂肪体积联合脂蛋白α、载脂蛋白B,可诊断早期冠心病：基于MSCT测量

王德芳，黄水英，林 强，杨金凤

泸州市人民医院心血管内科，四川 泸州 646000

冠心病是导致全球居民死亡的主要原因之一，其特征是冠状动脉粥样硬化的形成，并促使冠状动脉管腔逐渐狭窄、闭塞引起心肌缺血所致，斑块主要由脂质、钙和炎性细胞等物质组成［1-3］。冠心病的死亡风险主要取决于冠状动脉的狭窄程度，目前临床需要通过冠状动脉造影来确诊，然而该项检查对患者有一定的要求，不适用于普查，且对斑块的稳定性等评估价值有限［4］。早期行冠脉病变筛查对临床防治冠心病有重要的意义，有研究指出血脂异常是冠心病发生发展的核心机制，脂蛋白α（Lp-α）、载脂蛋白B（Apo-B）是近年来与心血管风险相关的新型预测因子，其水平的异常与冠状动脉粥样硬化密切相关［5］。此外心周脂肪组织（PAT）在冠心病领域获得了临床的高度关注，研究认为该组织不仅是一个能量储备库，还是一个内分泌器官，能够释放多种炎性介质、细胞因子和游离脂肪酸，通过由外向内的信号传导途径，诱发冠状动脉粥样硬化性病变。有研究发现利用双能源CT测量PAT对冠心病的早期阳性诊断为75%，可见单独用于冠心病评估效果欠佳，该研究通过结合血尿酸和同型半胱氨酶提高了整体的评估价值［6］。既往研究发现Lp-α、Apo-B指标异常与冠脉病变的关系极为密切，在预测冠心病病变的发生和病情进展方面均有较好的价值，但采用单一指标在早期筛查中的价值均有所不足，存在一定漏诊的可能［7-8］。本文拟通过检测这3项指标，分析能否通过本方案进一步提高冠心病早期筛查的准确率，现报道如下。

1.1 一般资料

选取本院2020年3月～2022年4月收治的早期冠心病患者160例纳入观察组，纳入标准：符合冠心病的诊断标准[9]；
年龄18岁以上；
沟通交流正常；
患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：既往心脏手术史；
近期降血脂药物使用史；
合并急慢性感染、心肌疾病；
合并恶性肿瘤。160例患者中，男性97例，女性63例，年龄51～73（62.32±5.37）岁；
病变血管：单支108，多支52例；
冠脉病变SYNTAX评分：13～31（21.45±5.25）分；
合并高血压33 例，合并糖尿病16 例；
BMI 17.52～28.16（23.13±3.22）kg/m2。再选取同期健康体检者110例为对照组，男性71例，女性39例；
年龄49～72（61.30±4.87）岁；
BMI 18.05～27.76（22.84±3.14）kg/m2。两组性别、年龄、BMI的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PAT测量 所有患者于屏气下接受256排螺旋CT（GE）扫描，扫描范围：下限为膈肌，上限为肺动脉分叉处，前到胸壁，后至食管和降主动脉。参数设置：管电压120 kV，管电流200～600 mA，层厚0.625 mm，旋转时间0.35 s。扫描完成后将图像数据上传的工作站，由2位从事影像学工作10 年以上的医师进行阅片，采用-190～-30 Hu窗宽值获得脂肪，逐层手动描画扫描范围内心周脂肪轮廓，域值范围不变，测出的脂肪体积，所有测量均测量3次，取平均值作为最终结果。

1.2.2 Lp-α、Apo-B测量 取患者清晨7时左右空腹静脉血4 mL，以3000 r/min速度分离后取血浆送检，采用免疫比浊法检测Lp-α、Apo-B水平，试剂盒购自迈克生物股份有限公司。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS21.0统计学软件进行分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验；
计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；
采用Spearman相关性分析PAT、Lp-α、Apo-B与冠心病发生的关系，利用Pearson 相关性分析PAT、Lp-α、Apo-B 与冠脉病变SYNTAX评分的相关性，将这3项指标纳入Logistic二元回归模型，建立联合诊断新指标，绘制ROC曲线分析3项指标对冠心病的诊断价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 冠心病患者CT影像学特征

MSCT图像显示：左前降支、左回旋支及右冠脉后降支等呈不同程度的狭窄，心周脂肪组织体积增加（图1）。

图1 冠心病患者CT影像学特征Fig.1 CT imaging features of patients with coronary heart disease.

2.2 PAT及Lp-α、Apo-B水平

观察组PAT 及Lp-α、Apo-B 水平均高于对照组（P＜0.001，表1）。

表1 两组患者PAT及Lp-α、Apo-B水平比较Tab.1 Comparison of PAT,LP-α and Apo-B of two groups(Mean±SD)

2.3 PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠心病的相关性

Spearman相关性显示：PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠心病的发生呈正相关性（P＜0.001，表2）。

表2 PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠心病的相关性Tab.2 Correlation between PAT and Lp-α,Apo-B levels with coronary heart disease

2.4 PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠状动脉SYNTAX评分的关系

Pearson相关性显示：PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠状动脉SYNTAX评分呈正相关性（P＜0.001，表3）。

表3 PAT及Lp-α、Apo-B水平与冠状动脉SYNTAX评分的关系Tab.3 Correlation between PAT and Lp-α and Apo-B levels and coronary SYNTAX scores

2.5 PAT及Lp-α、Apo-B水平对早期冠心病的诊断价值

ROC曲线显示：PAT及Lp-α、Apo-B水平3指标联合诊断曲线下面积为0.920，高于各单项指标曲线下面积（P＜0.05，表4、图2）。

图2 PAT 及Lp-α、Apo-B 水平对早期冠心病的诊断价值Fig.2 The diagnostic value of PAT and Lp-α and Apo-B levels for early coronary heart disease.

表4 PAT及Lp-α、Apo-B水平对早期冠心病的诊断价值Tab.4 The diagnostic value of PAT and Lp-α and Apo-B levels for early coronary heart disease.

本研究发现，Lp-α、Apo-B水平在冠心病患者机体中异常升高，并与冠心病的发生及冠脉病变程度SYNTAX评分相关，且对冠心病诊断的曲线下面积分别为0.848、0.801，说明这2个指标对冠心病患者有较高的诊断价值。冠心病是一种由脂质引起的慢性免疫炎症性疾病，脂质沉积和冠状动脉粥样硬化是该病的病理基础，Lp-α、Apo-B水平可以反映机体脂质代谢情况，其水平的升高提示脂质代谢异常，易导致脂质在血管壁沉积，增加动脉硬化风险［10-11］。既往研究发现血浆Lp-α和冠状动脉钙化是相互关联的心血管危险因素，Lp-α升高与冠状动脉钙化面积增加有关，同时高Lp-α水平的冠心病患者发生不良心血管事件的风险显著增加，提示该物质在评估病情进展中有一定的价值［12-14。也有研究指出Lp-α可通过多种机制参与动脉粥样硬化的发生［15］，Lp-α对血管壁以及内皮细胞表面的蛋白聚糖和纤连蛋白具有更大的亲和力，较低密度脂蛋白（LDL）更易致动脉粥样硬化，此外该物质还能诱导白介素-6、白介素-1β、肿瘤坏死因子-α的表达和增加内皮细胞粘附分子表达，并通过刺激单核细胞趋化蛋白的分泌和核因子κB的活化引起炎症，同时可增加斑块的不稳定性导致病情快速进展。Apo-B同样是与动脉粥样硬化的重要因子，在冠心病相关的许多机制中起重要作用［16-17］，本研究也发现Apo-B冠心病患者中异常升高。有研究中指出Apo-B与较高的冠心病风险相关，该研究指出动脉粥样硬化包括最初的内皮细胞损伤、脂蛋白沉积、炎症反应和平滑肌细胞帽形成等多个过程，其中脂蛋白在动脉壁中的沉积是一个关键事件，可以标记为动脉粥样硬化过程的开始，其机制可能是由于含ApoB的脂蛋白和蛋白聚糖之间的相互作用所致［18］。有研究发现冠状动脉钙化的患病率随着ApoB水平的增加而增加，且对冠心病患者动脉钙化具有一定的诊断能力；
同时研究还发现通过低密度脂蛋白胆固醇/ApoB比值较单独ApoB评估冠心病的结果更优［19］。但对于该指标本文未做研究，后期拟纳入进行研究。以上研究均说明Lp-α、Apo-B水平异常与冠心病的发生发展相关，与本文研究相似。

PAT是近年来冠心病研究领域的热点，它是腹腔内脏组织的一种特殊形式，包饶于心脏周围，由心包膜内和心包膜外的全部脂肪组成，目前临床可通过CT、超声和磁共振等影像学技术对PAT的体积、容积、厚度等进行测量，其中MSCT显示心包结构清晰，不仅能够测量脂肪厚度，还能计算出脂肪体积，且不同医师、不同相位窗所测得脂肪体积均有较好的可重复性，有研究通过测量心外膜和心周总脂肪体积发现其与冠心病的发生呈正相关性，是影响冠心病发生的独立危险因素；
一项通过128层MSCT检测心周脂肪组织研究发现较高的心外膜脂肪组织厚度与较高的冠状动脉钙化评分相关，厚度在16.7 mm以上的心外膜脂肪组织厚度具有具有更高的冠脉钙化风险［20-21］。本文也通过MSCT检测检测发现冠心病患者PAT较正常人群显著增加，并与冠心病的发生和冠脉SYNTAX评分相关呈正相关关系，说明PAT在冠脉粥样硬化的过程中发挥了重要作用。目前PAT与冠心病的关系已被逐步报道，研究认为在PAT增加和脂肪细胞功能失调的病理状态下，随着分泌的脂肪细胞因子量增加，由此产生的促炎和抗炎介质的不平衡可能以旁分泌方式对冠状动脉血管壁产生动脉粥样硬化产生促进作用［22］。有学者通过MSCT测量PAT发现在冠心病患者中PAT增加，是冠心病的重要预测因子，并与患者低密度脂蛋白、甘油三酯等水平相关［23-24］。可以看出PAT在冠心病的发生发展过程中扮演着重要角色，那么PAT对冠心病的诊断是否有价值？本文进一步行ROC曲线分析发现PAT诊断冠心病的曲线下面积为0.836，而联合Lp-α、Apo-B指标诊断则高达0.920，相比各单项指标，联合诊断的价值更高，既往研究中三项联合诊断未明确曲线下面积的具体数值［8］，但从ROC曲线图来看，本文相对较高。因此经MSCT行PAT检测可作为诊断冠心病的早期指标之一，并可与常规Lp-α、Apo-B血脂指标联合评估，以提高诊断的价值。

综上所述，PAT及Lp-α、Apo-B血脂指标在冠心病患者人群中异常增高，与冠心病的发生和冠脉病变的严重程度呈正相关，三指标联合检测对早期诊断冠心病具有较高的评估价值。