公立医院精细化成本管理实现路径研究

■ 张 胜 于广军

建立现代医院管理制度的目标之一是推进公立医院管理规范化、精细化、科学化，重要的基础工作之一就是划小核算单位（最小责任单元），细化对责任单元的绩效管理，通过有效的运营分析、成本管理以及适当的绩效引导充分调动各业务单元的积极性，在确保经济活动合法合规的前提下，提升资产使用效益，形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。精细化管理的主要做法是细化管理颗粒度或管理维度，不仅仅是划小核算单位，将业务数据精细化，更重要的是对各单元的资源使用效率进行绩效评价，引导各单元提升资源使用效率，而成本核算是精细化管理的重要支撑。

在当前公立医院的成本管理模式下，成本管理的手段主要适用于对医院整体投入产出效率的评价，各核算单元是单纯的收入单元或成本单元，各单元之间内部成本通过层层分摊传递，没有建立内部交易机制，无法有效地根据责任单元的投入产出评价业务效率并进行持续改进。公立医院实行精细化管理实质上是要建立精细化的管理体系，实现资源投入与产出的计量方式和管理方式精细化，关键是按照最小责任单元建立以收支效率评价为主的绩效管理模式，核心是对责任单元之间的交易制订交易价格。

精细化管理是企业为提升竞争力，推行的一种以最大限度地减少单位产出所占用的资源和成本为主要目标的管理方式。在企业经营管理中，精细化管理运用较为成熟，比较经典的案例是“阿米巴经营”模式，具体做法有4个方面的内容：（1）划小绩效单位或责任中心；
（2）明确绩效单位收支责任，确认绩效单位的收入计量方式，正确归集成本，每个单位按照相对独立的实体进行评价；
（3）确定单位内部各绩效单位之间的交易或服务价格；
（4）对绩效单位进行绩效评价[1]，并提出改进措施。

精细化管理的目标是提升业务运营效率，通过对不同绩效单元目标的确定和绩效考核，促进每个单位根据收入控制成本（即单位收入的边际成本减少），或者根据成本投入增加产出（即单位成本的边际收入增加），促进企业业务持续、稳定的增长。医院的持续发展离不开运营效率的提升，精细化管理是现代医院管理制度下医院高质量发展的必由之路[2]。

2.1 以分级结转作为成本核算主要工作流程

成本核算体系主要有3方面内容：（1）主要核算对象分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算和床日及诊次成本核算4类。（2）主要成本核算单元按服务性质分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类4大类。（3）成本核算的流程采用分级归集分摊的方法，主要有4个步骤。第1步，按照各临床、医技、医辅科室归集医疗业务成本（直接计入或采用一定方法计算后计入）；
第2步，按照分项逐级分步结转的三级分摊方法，依次对行政后勤科室、医辅科室、医技科室耗费进行结转，形成临床科室医疗成本；
第3步，根据核算需要，对财政项目补助、科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销进行归集和分摊，分别形成临床科室医疗全成本、临床科室医院全成本；
第4步，在此基础上，通过归集和分摊，计算项目成本、病种成本、诊次和床日成本等[3]。

2.2 划小核算单元主要目的是为了归集成本，较少以核算单元为单位进行收支运营效率评价

当前，在科室成本、项目成本、病种成本核算过程中有划小核算单元的要求，但是划小核算单元主要是为了按照服务单元的性质归集成本，便于成本的分级结转，最终归集到以医院为单位进行收支核算，较少对单个核算单元进行完整的核算和绩效评价。这主要体现在没有核算单元收入确认的标准：（1）在医院层面，目前按照项目收费确认收入，没有将此收入在开单科室和执行等科室之间进行划分或者另行制定内部转移价格的核算机制；
（2）在内部服务层面，目前各环节的成本使用逐级分摊的方式进行归集，本科室获取内部服务的成本也按照分摊方法归集，无法按照权责一致的原则准确确定科室的收支效率，只能核算科室收支的效果。

总而言之，按照精细化管理的要求，医院成本核算体系必须做出一些必要调整，做到每个核算单元如同单独的经济实体。这就需要制订核算单元之间内部服务价格，进而真正完整计量核算单元的资源投入产出情况（即收支）。运营结果＝（项目收入分配＋内部服务收入）－（核算单元发生成本＋购买内部服务成本），所有核算单元汇总起来如同一个集团单位的合并报表（内部服务收入、支出在合并过程中可以相互抵消）。制订各绩效单元的资源收入产出目标，并进行绩效评价，寻找改进措施并加以实施。这是当前公立医院成本管理体系需要进一步优化的目标。

3.1 划分内部核算单元

科室是最直接的医疗服务组织形式，最小核算单元的划分要与管理组织形式对接起来。（1）根据国家与各省市相关规定划分单元类别。以上海市公立医院为例，根据《上海市医院成本管理暂行办法》，单元的类别按服务性质分为临床服务类（可分为门诊和住院）、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类4类成本核算单元（科室）。（2）一般以科室为单位进行划分。科室内部如果包含多种单元类别，可在科室内部按照单元类别再划分。如果科室内部某个类别单元规模较大，可以根据实际需要再分成组；
同理，如果科室内部个别类别单元规模较小，可以合并起来作为一个单元。（3）规模较大的医院存在多院区运营的情况，如果单个科室运营覆盖多个院区，可以按照院区再划分核算单元。（4）核算单元不是越小越好，也要考虑业务规模和管理的经济性[1]。（5）核算单元的划分不是一成不变，可以根据业务实际进行重新调整。

3.2 确定核算单元收入来源

精细化管理必须对所有核算单元进行收支管理，对绩效单元进行精细化管理最重要的抓手是收入的划分。在“阿米巴经营”模式中，由于产品需要由多个单位协作完成，各绩效单元之间构成了购销关系，需要制定内部价格[1]。在公立医院管理中，最重要的收入是从对外医疗服务获取收费，收费涉及开单科室和执行科室的分配，项目的执行也需要从医辅等绩效单元获得服务，这些服务需要制定内部价格。除此之外，部分收入无法完全按照收费进行分配，需要在医院层面按照收费总数进行调整与平衡。因此，核算单元收入＝项目收费分配＋内部服务收入＋内部收入调整。

3.2.1 项目收费分配。服务项目收费包括开单科室和执行科室共同的劳动产出，所以必须在开单科室和执行科室之间分配才能确定两类科室的收入。开单科室一般为临床科室，执行科室有临床科室和医技科室。医技科室为临床服务类科室及患者提供医疗技术服务，包括放射室、超声室、检验室、血库、手术室、麻醉室、药事室、实验室、临床营养科室等，一般情况下有收费项目。不同项目可以制订不同的分配比例，目前主要有两种分配模式，一种是按照收费金额（即收入）的一定比例进行分配，另一种根据收费项目的资源消耗确定RBRVS点数，而收费与按照点数法分配的差额在医院层面上按照收费总数进行平衡。然而，医技检查收费在临床科室和医技科室之间分配可能产生临床科室过度检查，需要通过完善医疗质量控制过程等加以控制。

3.2.2 医辅科室内部服务价格。医疗辅助类科室服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工、消毒等辅助服务，主要包括供应室、挂号收费处、病案室、住院收费处等科室。各医疗辅助类科室服务的工作量计算方式均有所不同，应根据不同的类别分别制定内部服务价格。其中，供应室按照消毒包装的大小确定业务量，医院需要制订相应的服务价格；
公用设施类科室，主要有3种计算服务量的方法并据此确定内部服务价格，一是按照各科室人员数量确定服务工作量参数，二是按照科室业务量作为工作量参数，三是按照科室使用建筑面积确定；
其他辅助类科室，也可根据实际服务的业务情况确定工作量，如挂号收费处可将门急诊人次和出院人次作为工作量参数，也可将服务收入作为工作量参数。

3.2.3 内部收入调整。主要有以下两种情况：（1）鉴于医院收费价格体系按照公益性原则制定，部分收费价格偏离项目的内涵和成本，需要在医院层面将定价因素在绩效单元之间进行调整；
（2）部分项目属于医院战略发展需要，无法按照医疗收入确定，如政府指令计划、科研绩效、教学绩效等，需要医院层面予以调整。

3.3 按照执行科室归集核算单元成本

直接归集的成本：（1）药品成本，包括直接药品处方的药品成本和医疗服务项目耗用的药品成本；
（2）卫生材料成本，包括直接收费卫生材料支出和医疗服务项目耗用的卫生材料成本；
（3）人工成本，包括直接医疗服务或内部服务操作人员的成本和间接服务的人工成本；
（4）能源成本，包括医疗服务或内部服务直接和间接耗用的水费、电费、燃气费等；
（5）房屋使用成本，包括房屋折旧和维修费用；
（6）设备成本，包括医疗服务或内部服务直接和间接耗用的设备折旧和维修费等。

通过内部服务结转或间接归集的成本包括两部分，一部分是通过建立内部服务价格结转实际购买内部服务的成本，另一部分是医院按照整体需要根据一定规则需要各绩效单元承担的成本。

3.4 核算单元绩效评价

对核算单元的业务收支效率评价是绩效评价的核心，可围绕各收支项目分类评价。这要求各项收支管理建立成本标准，通过绩效评价把不符合要求的项目列为重点改进对象，并敦促改进。药品收支主要要求：按照物价管理规定的药品加成率，不能出现盘亏；
医疗服务项目耗用药品成本必须控制在标准消耗的一定变动范围内。卫生材料收支主要要求：收费耗材按照物价管理规定的卫生材料加成率，不能出现盘亏；
医疗服务项目耗用卫生材料成本必须控制在标准消耗的一定变动范围内。人工成本及其他成本必须要控制在标准成本的合理变动范围内。除此之外，还要不定期对内部服务价格和内部收入的调整项目进行评价，确认这些调整的依据符合当前实际情况，体现一定的公平性，能够有效调动各绩效单元的积极性。

3.5 标准成本管理的运用

从资源投入产出角度出发，分析业务单元的效率，制订业务单元资源投入产出的消耗标准，根据收入产出的资源差异分析原因，管控不合理的资源消耗。通过监控成本消耗差异情况，尤其是做到重点消耗异常及时提醒，实现成本管理与业务管理的融合。医疗成本控制重点关注主要资源消耗类别，包括药品、卫生材料、人员、设备、能源等方面。

3.6 信息系统支持

精细化管理的推进意味着业务数据的精细化记录以及业务精细化管理过程的运用，离不开信息系统的支持。通过信息系统的实时管理，能够实时统计业务单元的收入和成本支出情况，能够通过实时监控主要成本差异，将成本管控环节嵌入到业务管理系统的主要环节，将成本管理活动与业务管理活动联同起来，将成本差异自动转化为业务管理目标的差异，实现业务的精细化管理[4]。

公立医院精细化成本管理不是简单地划小核算单位，而是将每个绩效单元看成相对独立的业务单元，通过对各核算单位的收支效率进行评价，找出绩效改进点（主要体现在提升业务效率），再通过绩效改进措施达到整体提升医院效率的目标。它蕴含着现有管理流程从以医院为单位转向以最小业务单元为单位的深度变革，主要体现：（1）内部服务管理体系的建立。需要建立内部服务价格核定机制，准确把握核定内部价格的业务量基准，以免产生资源使用不足或过度使用的情况；
完善内部服务质量管理制度，避免出现内部服务由于质量问题产生各单元之间不信任的情况。（2）建立绩效单元收费分配机制。既体现医院规划发展导向对收入分配的引导，又要建立外部价格与实际成本脱节的绩效调整机制，将医院整体运营责任与个别责任绩效单元的运营责任适度分离。另外，公立医院推进精细化管理需要把握好医疗服务质量的特性，处理好医疗服务质量与医疗服务效率之间的关系，更好地体现公益性的要求。