血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI,联合检测预测冠心病合并糖尿病PCI,术后支架内再狭窄的价值

杨青 吕树志 韦雪峰

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病除药物治疗外最常见的有效治疗方法，经过PCI 术后可恢复患者心肌血液灌注，挽救患者濒临死亡的心肌组织，但由于不同患者之间的个体差异、疾病的病变程度等因素，PCI术后仍然有20%的患者会出现支架再狭窄（in-stent restenosis，ISR）这一现象［1］。目前研究表明冠心病合并糖尿病患者PCI 术后ISR 风险会升高［2］。糖化血红蛋白（glycated hemoglobin |glycosylated hemoglobin，HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与徐庆中的糖类通过非酶反应相结合的产物，有研究表明HbA1c的水平越高，其PCI 术后ISR 率就越高［3］。氨基末端脑钠肽前体（Nterminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心脏功能生物标志物，心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）为心肌损伤的标志物，均对PCI 术后ISR 具有一定的预测价值。本研究检验患者术前的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平，分析其三者联合检测对患者PCI 术后ISR 的预测价值。现报道如下。

1.1 一般资料

选取南阳市第二人民医院心内科于2019 年1 月至2021 年12 月确诊且行PCI 术治疗的冠心病合并糖尿病患者256 例，随访6 个月，经冠脉造影检查具有支架植入段和（或）支架近远端各5 mm 节段内管腔直径狭窄≥50%判定为ISR［4］。根据是否发生ISR将患者分为ISR 组（n=45）和无ISR 组（n=211）。纳入标准：①符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中冠心病相关诊断标准［5］；
②符合《中国糖尿病防控专家共识》中2 型糖尿病相关诊断标准［6］；
③冠状动脉造影术至少1 支冠状动脉狭窄≥50%；
④年龄40～75岁；
⑤病历资料完整。排除标准：①曾实施过PCI 治疗；
②冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后者；
③有活动性出血、凝血功能障碍和脑血管意外者；
④随访依从性较差；
⑤伴有严重心功能不全。所有患者或家属均知情同意。本研究经南阳市第二人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

两组均行PCI 术治疗。①血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 检测方法［7］：于PCI 术前收集患者清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 的速度低温离心15 min（离心半径为5 cm）后分离出血清，在-70℃的条件下保存，待检。HbA1c 采用全自动糖化血红蛋白仪（型号：HLC-723G11，厂家：东曹（上海）生物科技有限公司）进行检测；
用自动生化分析仪（型号：日立7600 Series，厂家：日立高新技术（上海）国际贸易有限公司）对NT-proBNP、cTnI分别选择电化学发光法、酶联免疫法（Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay，ELISA）来测定，试剂盒由上海明华体外诊断试剂有限公司提供。②病情程度判定方法：冠脉病变程度与SYNTAX积分来判定［8］：0～22 分为轻度；
23～32 分为中度；
超过32 分为重度。糖尿病病情程度以HbA1c 水平判定［9］：HbA1c≤8%为轻度，＞8%为重度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，用t检验或F检验计算统计量，计数资料用n（%）表示，用χ2检验计算统计量。影响因素采用Lpgistic 多因素回归分析，并采用ROC曲线析明确HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平对PCI术后ISR 的预测效能，并计算ROC 曲线下面积（AUC）、截断值以及其对应的灵敏度和特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组临床资料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比较

两组的年龄、性别、BMI、支架个数、支架直径、冠心病病程以及糖尿病病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
ISR 组的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均高于无ISR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

表1 两组临床资料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

指标年龄（岁）性别BMI（kg/m2）支架个数（个）支架直径（mm）冠心病病程（年）糖尿病病程（年）HbA1c（%）NT-proBNP（ng/L）cTnI（μg/L）男女ISR 组（n=45）61.42±6.23 26（57.78）19（42.22）22.49±2.40 2.02±0.29 2.91±0.55 8.16±1.11 10.61±3.01 6.50±1.07 841.12±157.95 9.54±1.61无ISR 组（n=121）60.79±6.45 73（60.33）48（39.67）22.37±2.46 2.01±0.31 2.87±0.61 7.97±1.20 10.54±2.98 5.41±0.88 751.48±159.96 6.95±1.77 χ2/t 值0.565 0.089 0.281 0.188 0.385 0.919 0.134 6.678 3.220 5.268 P 值0.573 0.766 0.779 0.851 0.701 0.359 0.893＜0.001 0.002＜0.001

2.2 不同糖尿病病情程度和冠脉病变严重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比较

糖尿病重症患者血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI水平均高于轻度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；
不同冠脉病变严重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均为重症患者＜中症患者＜轻症患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同糖尿病病情程度、冠脉病变严重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比较（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

表2 不同糖尿病病情程度、冠脉病变严重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比较（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

注：经LSD-t 检验，与轻度组比较，aP＜0.05，与中度组比较，bP＜0.05。

病情程度糖尿病病情程度t 值P 值冠脉病变严重程度F 值P 值轻度（n=146）重度（n=110）轻度（n=176）中度（n=51）重度（n=29）HbA1c（%）5.61±0.74 6.47±0.87 8.852＜0.001 5.45±0.81 6.01±0.99a 6.51±1.07ab 22.501＜0.001 NT-proBNP（ng/L）767.82±160.01 827.49±166.83 2.900 0.004 751.55±149.76 799.07±124.69a 864.07±115.26ab 8.875＜0.001 cTnI（μg/L）8.05±1.81 9.11±1.93 4.508＜0.001 7.01±1.79 8.24±1.68a 9.5±1.62ab 30.881＜0.001

2.3 冠心病合并糖尿病患者PCI 术后ISR 发生的Logistic 回归分析结果

以PCI 术后是否发生ISR 作为因变量（否=0；
是=1），以血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平作为自变量（血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平以所有患者平均值为界：≤平均值=0；
＞平均值=1），Logistic 回归分析结果显示血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平是PCI 术后ISR 的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 Logistic 回归分析PCI 术后ISR 的影响因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of ISR after PCI

2.4 血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平对PCI 术后ISR 的预测价值

ROC 曲线分析显示，血清HbA1c、NT-proBNP以及cTnI 以及三者联合诊断对应的AUC 分别为0.814、0.851、0.863、0.925，联合检测的价值高于三者单独对PCI 术后ISR 的预测价值。见表4、图1。

表4 血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI 水平以及联合检测对PCI 术后ISR 的预测价值Table 4 Serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels and their predictive value for ISR after PCI

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

PCI 是治疗冠心病最常见的方法，具有创口小、恢复时间短以及血管再通率高等特点，PCI 术后ISR 是影响预后的重要因素［10］。并且有研究表示，冠心病作为常见的心血管疾病，冠心病合并糖尿病是十分常见的，糖尿病会影响冠心病的病程发展，同样冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因［11］。因此探索有效、准确地指标用于预测糖尿病合并冠心病患者PCI 术后ISR 的发生是十分有必要的。

HbA1c 作为机体红细胞血红蛋白和血清糖类相结合的分泌物，在临床上作为评估血糖水平的理想指标存在。吴晓鹏［7］研究发现HbA1c 不仅能够对糖尿病的诊断有着较高的准确度，还能够评估糖尿病的病情程度，在糖尿病患者中HbA1c 水平较高。韩雪等［12］研究报道HbA1c 水平与冠状病变的严重程度呈正相关。本研究结果说明，HbA1c水平在糖尿病病变程度以及冠状动脉病变严重程度较严重的患者中较高，与上述研究结果一致。ISR 组的HbA1c 水平明显高于无ISR 组，考虑可能原因为：人体的血糖水平一旦上升，组织内油酸甘油的含量会增加，从而提高蛋白酶C 的活性，直接损伤血管内皮细胞功能；
此外HbA1c 水平一旦超过6.5%，会导致斑块负荷以及新生内膜面积的增加，进而增加PCI 术后ISR 发生的概率［3］。秦抗洪等［13］的研究报道NT-proBNP 水平可以作为冠状动脉病变严重程度评估的指标，并且NT-proBNP对心肌缺血较为灵敏，能够反映心肌缺血损伤的范围大小以及轻重程度。本研究结果显示糖尿病病变程度以及冠状动脉病变严重程度较严重的NT-proBNP 水平均较高，且ISR 组的NT-proBNP水平显著升高。此结果可能是ISR 引起的心肌缺血和缺血后心脏的收缩以及舒张功能不完全，使得室壁压力增加，释放更多的NT-proBNP 水平［14］。施颖超等［15］的研究表示cTnI 水平能够对老年冠心病的诊断以及冠脉病变严重程度精心有效地预测。吴少麟等［16］研究报道cTnI 能够作为早期2 型糖尿病患者无症状心肌缺血诊断的指标。本研究结果表明cTnI 在冠心病合并糖尿病的疾病发展、PCI 术后ISR 的发生中具有一定的重要性，有可能是由于PCI 术后ISR 发生导致远端的微血管栓塞、内皮损伤引起的微血管痉挛以及旁支血管闭塞导致cTnI 水平的升高［17］。

本研究对三者联合预测冠心病合并糖尿病患者PCI 术后ISR 的预测价值进行分析，结果证明三者联合诊断的预测价值高于单独检测的预测价值，为临床预测PCI 术后ISR 的发生提供新的思路。

综上所述，血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI水平与冠心病合并糖尿病患者的病情相关，联合检测可以作为预测患者PCI 术后ISR 的新途径。