离地性眼震水平半规管BPPV诊治策略

杜娟 朱小明 李晓燕

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又称耳石症，是最常见的周围性眩晕疾病之一[1,2]，主要表现为头位改变时出现短暂眩晕，伴有特征性眼震，为椭圆囊中耳石脱落移位至半规管所致，其发病机制主要有半规管结石症学说和嵴顶结石症学说，并据此提出多种手法复位方法，使耳石回到椭圆囊。临床最常见的是后半规管BPPV(posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV)，其次是水平半规管BPPV(horizontal semicircular canal BPPV，HC-BPPV)，前半规管BPPV(anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV)和混合型BPPV(compound BPPV，C-BPPV)少见。HC-BPPV行滚转试验(roll test)出现向地性眼震占大多数，而出现离地性眼震则分为前臂管石症和嵴帽结石症。如何在床边准确判断患侧及耳石位置，并综合多种复位方法迅速有效改善症状，值得探讨。本研究对48例离地性眼震HC-BPPV患者的临床特点及治疗结果进行总结，探讨离地性眼震HC-BPPV的诊治策略。

1.1临床资料 2017年7月～2019年6月武警安徽省总队医院耳鼻咽喉科共诊治BPPV患者771例，其中HC-BPPV197例，占所有BPPV患者的25.6%(197/771)；
Roll test诱发出双侧向地性眼震149例，占HC-BPPV患者75.6%(149/197)；
Roll test诱发出离地性眼震48例，占HC-BPPV患者24.4%(48/197)。这48例离地性眼震HC-BPPV患者中，女31例，男17例；
年龄26～80岁，平均56.3±15.6岁；
发病至就诊时间1～6天，平均2.1±1.8天。

入选标准：①头位改变出现短暂眩晕发作；
②Roll test诱发出眩晕、双侧或单侧水平离地性眼震；
③均行Dix-Hallpike试验排除后半规管、前半规管BPPV和多管受累情况；
④起病前均无头部外伤史，均不伴有突发性聋、前庭神经炎、梅尼埃病等前庭系统疾病，均行神经系统检查或进一步头颅MRI排除中枢性眩晕疾病。诊断标准：参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[3]，行Roll test，患者平卧，枕部垫高头前倾30°，患者向一侧翻身90°，观察是否出现眩晕、眼震及眼震持续时间，待症状和眼震消失后让患者平卧，再向对侧翻身90°，比较两侧出现眩晕及离地性眼震强弱，两侧滚转角度及加速度相似，眩晕较轻或眼震幅度较小、持续时间较短侧为患侧，反之为健侧。无法区分两侧强弱时，可行低头仰头试验(bow and lean test)或坐位仰卧位试验(lying down test)，低头俯曲时眼震指向健侧，抬头或躺下时指向患侧。若一侧出现离地性眼震，另一侧无眼震，不出现眼震侧为患侧。

1.2复位方法 明确受累半规管后予以手法复位治疗，具体如下：①先按Gufoni法复位。患者坐于床边，患者面向检查者，在检查者协助下迅速向患侧侧躺急停(眼震弱侧)，观察眼震消失情况，停留2 min后迅速将患者头部向上转45°，此头位再停留2 min，患者坐起。行Roll test观察是否变为向地性眼震，如仍为离地性眼震，可随即再行一次Gufoni复位。若两次Gufoni法后Roll test眼震仍为离地性，可让患者平卧床上或坐于床边，头前倾30°，Head shaking法(向左右快速甩头)左右摇头约15 s，每秒2个回合，重复数次，直至Roll test变为向地性眼震；
②眼震变为向地性后行Barbecue翻滚法进一步复位，患者平卧，每次90°连续向健侧(向地性眼震弱侧)翻滚3次共270°，最后坐起，每次翻滚之间停留约30 s或待眩晕眼震消失。③经过Gufoni法和Head shaking法后仍未转为向地性眼震的患者，直接行Barbecue翻滚法复位，向健侧(离地性眼震强侧)连续翻滚3个90°后坐起。

复位过程中如果患者眩晕呕吐明显，不能耐受上述复位动作，可予以前庭抑制剂改善症状，一般使用盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，并嘱其回家后采用强迫侧卧体位法(forced prolonged position，FPP)治疗，离地性眼震患侧卧位，向地性眼震健侧卧位，时间至少12 h，经复位眩晕眼震消失的患者回家后体位不限。所有患者2天后复诊，判断复位效果，若仍有眩晕及眼震，根据眼震方向按照上述方法再次予以手法复位，1周后随访。

48例患者中，右侧水平半规管受累27例，左侧21例。所有患者均先予以Gufoni法复位1～2次，23例转为水平向地性眼震，8例未转为向地性眼震患者经Head shaking法眼震也转为向地性；
这31例患者立即行Barbecue法复位，其中29例眩晕及眼震消失，1例仍有眩晕，Dix-Hallpike出现患侧向地扭转眼震，Epley手法复位后眩晕及眼震消失；
1例Barbecue法复位后仍诉眩晕，Roll test诱发出向地性眼震，患者因频繁呕吐拒绝继续手法复位，故嘱其回家健侧卧位。其余17例患者，经Gufoni法和Head shaking法仍为离地性眼震，10例因眩晕呕吐剧烈无法耐受继续治疗，肌肉注射盐酸异丙嗪注射液25 mg，7例直接行Barbecue法复位，仍有两侧离地性眼震，但幅度减弱、持续时间缩短；
此17例患者均嘱回家强迫患侧卧位。

所有患者复位治疗后第3天复诊，转为向地性眼震并接受Barbecue法复位的31例患者，30例无眩晕及眼震，仅1例仍有两侧向地性眼震，Barbecue法复位后眩晕及眼震消失。仍有离地性眼震的17例患者，8例已转为向地性眼震，2例再行Gufoni法转为向地性眼震，此10例行Barbecue法复位症状缓解；
1例Gufoni法复位眩晕及眼震即刻消失；
1例Gufoni法仍有两侧离地性眼震，但眼震幅度、持续时间明显减弱缩短，嘱回家Head shaking法习服及FPP法患侧卧位；
5例未诱发出眩晕及眼震。1周后电话随访，所有患者主诉眩晕消失，残留头昏症状，程度不一。复位前患者离地性眼震潜伏期为0～10 s，平均3.15±1.67 s，眼震持续时间>1 min者35例，<1 min者13例。首次就诊经Gufoni复位转为向地性眼震的31例患者，Roll test时向地性眼震潜伏期为0～6 s，平均0.91±0.73s，与复位前差异显著(P<0.001);眼震持续时间>1 min者10例，<1 min者21例。

水平半规管呈大“C”型管道，两端都与椭圆囊相通，可分为前臂、后臂、近单脚端、短臂几个部分，壶腹嵴位于前臂近椭圆囊。立位时管腔存在重力最高点和最低点，这两点两侧的耳石流动方向相反，从而对壶腹嵴的刺激方向也相反，引起相反的眼震表现，即Roll test诱发出向地性眼震和离地性眼震，这也造成了水平半规管耳石的位置判断以及复位方法的多样性和复杂性。离地性眼震的发病机制主要有Schuknecht(1969)提出的壶腹嵴帽耳石假说；
Hall等(1979)认为可能一部分原因是耳石位于水平半规管前臂。水平离地性眼震持续时间<1 min，耳石可能位于半规管前臂，可按照管结石直接以Gufoni法或Barbecue翻滚法复位；
水平离地性眼震持续时间>1 min，则考虑耳石粘附于嵴帽，又可分为粘附于嵴帽半规管侧和椭圆囊侧两种情况，则需通过Gufoni法或者Head shaking法将耳石转换成管结石再予以复位；
一侧离地性眼震、一侧无眼震，则考虑耳石可能嵌顿于前臂，向患侧滚转耳石无明显移位故不产生明显刺激和眼震，而向健侧滚转时耳石向着相对膨大的壶腹运动产生兴奋刺激，产生离地性眼震，此时也可经Gufoni法和Head shaking法利用耳石的重力、惯性以及动作加速度，促使耳石冲散后进入半规管后臂成为管结石，再予以复位，提高成功率。正确理解眼震形成机制，才能准确判断耳石位置并提高复位效果。良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[3]提出以眼震能否由离地性眼震转换成向地性眼震以及持续时间来区分是水平半规管前臂耳石症还是嵴帽耳石症。而前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)也有反复发作前庭症状，其发病机制主要为神经血管学说，归类于中枢性前庭疾病，自发性眩晕或体位性眩晕可持续数秒至数天且频繁复发、发作时伴偏头痛，尤其是眩晕发作时不典型的位置性眼震，可以与BPPV相鉴别[4,5]。本组48例患者均为离地性眼震，均排除了VM。

目前，临床上HC-BPPV常用的复位方法有Barbecue翻滚法、Gufoni法、Head shaking法、FPP法等。Barbecue翻滚法最常用于向地性眼震管结石的复位，主要通过快速转头(加速度)结合体位变换(重力)而使耳石向椭圆囊移动；
针对离地性眼震的Gufoni法，患者向患侧迅速侧躺并保持一定时长，可使位于前臂或者粘附于嵴帽半规管侧的耳石因为加速度、惯性和重力产生离壶腹运动，成为后臂游离耳石再向上转头，耳石直接或者再通过Barbecue翻滚法回到椭圆囊。Mwang等[6]研究表明，在治疗背地性眼震HC-BPPV时，耳石与壶腹嵴的分离或其重力相对于更快更强的Gufoni动作可能对治疗效果有更重要的贡献。Hain等[7]报道典型的耳石大约每秒钟移动半规管周长的1%，且沉降速度与耳石半径的平方成正比，延长保持时间更有利于小耳石的充分沉降。而且，Gufoni法动作幅度相对较小，老年、行动不便、体位受限、肥胖、颈椎病或者恶心呕吐剧烈的患者，更易接受并完成；
Kim[8]和Casani[9]等均报道Gufoni法更适合于活动困难或受限的老年患者。故本研究认为，侧躺急停以及转头后停留2 min以上时间，可能更有利于耳石复位。Gufoni法比Barbecue翻滚法多利用了快速侧卧急停(惯性+重力)，更利于耳石从粘附变为游离，或者由前臂进入后臂，提高复位效果；
而后继续的Barbecue翻滚法可能比单一Gufoni法更能有效地利用加速度促使已进入后臂的游离耳石进一步回到椭圆囊。靳哲等[10]也总结报道，出现离地性眼震的HC-BPPV的主要病因是壶腹嵴帽耳石症,且耳石更多粘附于壶腹嵴的半规管侧,予以先Gufoni法后Barbecue法分步复位治疗疗效确切。Francisco[11]在保持Gufoni法简单性的同时，针对离地性眼震HC-BPPV提出新的治疗策略，即在Gufoni侧躺转头动作后继续向健侧转头、前倾、坐起，目的是促进耳石进一步向椭圆囊移位，提高成功率，其原理还是Gufoni的延伸。但是，Shi等[12]在一项研究中发现91例离地性眼震HC-BPPV患者中有55例对Gufoni手法复位即刻效果差，随访4周自行缓解，从而认为Gufoni法仅对部分离地性眼震HC-BPPV有效。从本研究结果看，如果耳石粘附于嵴帽椭圆囊侧，那么患侧侧卧并转头并不能使耳石脱离，Gufoni法不适用，此时可以考虑FPP法。Chiou等[13]报道患侧卧位治疗嵴帽半规管侧耳石有效，健侧卧位治疗嵴帽椭圆囊侧耳石有效。Head shaking法可能对于粘附耳石的脱落是有用的，可以在诊治过程中穿插使用，但需注意可能会带来颈部或其他伤害，并需考虑患者的耐受性。因此，任何复位手法的有效性都与耳石位置、耳石自身代谢、内淋巴液比重、全身因素以及动作的执行完成情况有着复杂密切的关系，需综合论证。

本研究凭借手法复位后眼震方向的转换和持续时间判断耳石位置，综合运用上述手法，床边裸眼诊断复位，符合解剖生理基础，大部分患者即刻治疗效果良好。初诊转为水平向地性眼震的31例患者中，有1例经Gufoni法、Barbecue翻滚法复位后Dix-Hallpike试验出现患侧向地性扭转性眼震，考虑可能是患者年龄大，复位时动作、角度、速度不能完全配合，耳石回到椭圆囊后再次进入了后半规管，再给予以Epley法复位症状消失。1例Barbecue翻滚法后仍诉眩晕，Roll test诱出向地性眼震，患者因翻滚动作较多、治疗时间相对较长、呕吐频繁而拒绝继续复位治疗，嘱其回家健侧卧位，有利于尚未完全返回椭圆囊的耳石进一步顺着重力进入椭圆囊，且可以防止已经进入椭圆囊的耳石再次回到半规管，但其第3天复诊时仍有眩晕及两侧向地性眼震，Barbecue翻滚法复位后症状消失，考虑后臂耳石尚未完全返回椭圆囊，或者仍有耳石脱落进入半规管后臂，可能与该患者系绝经期女性、习服情况等有关。初诊手法未转为向地性眼震的17例患者，考虑耳石粘附于嵴帽，嘱回家强迫患侧卧位不少于12 h；
第3天复诊时，未诱发出眩晕及眼震的5例耳石可能已回到椭圆囊或者降解；
FPP和再次Gufoni法转为向地性眼震的10例以及Gufoni法后眩晕眼震即刻消失的1例，考虑耳石黏附于嵴帽半规管侧；
仍有离地性眼震且持续时间>1 min的1例患者耳石粘附位置判断不清，继续FPP患侧卧位，并教其习服及前庭康复训练方法，1周后随访时眩晕消失。对于耳石复位后残留不同程度的头昏症状者，推测与耳石返回改变了椭圆囊敏感性、残留耳石碎片或者仍有少量耳石继续脱落但不足以引起眩晕眼震等有关。

综上所述，对于离地性眼震HC-BPPV患者采用单一方法有时不能有效复位，可通过眼震特点及变换过程明确耳石位置，综合运用多种耳石复位方法，以期最大程度地提高即刻复位效果，缩短病程。本研究的不足之处主要有眼震观察缺乏客观数据，各种方法的运用之间缺乏对比研究及前庭器官潜在异常或全身原因的探究等。