[主动脉夹层并发急性下壁心肌梗死1例]主动脉夹层与心肌梗死

　　[关键词]主动脉夹层; 急性;下壁心肌梗死 　　[中图分类号] R542.2+2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-211-01
　　
　　主动脉夹层并发急性下壁心肌梗死是心血管的急危重症之一,病情急,死亡率高,临床上极为少见,易漏诊误诊。现报告1例。
　　1 病例报告
　　患者,男,63岁,因持续性胸骨后压榨性疼痛3h入院。患者于入院前3h活动中突然出现胸痛,呈压榨性持续性疼痛,无放射痛,伴恶心呕吐2次,为胃内容物,无咖啡样物,每次量约100～200ml,遂来我院就诊。既往高血压病史10余年,最高血压达190/100mmHg(1mmHg=0.133kpa)。入院时查体:T36.9℃,P78次/min,BP150/95mmHg。痛苦病容,神志清,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无水肿。心电图示:窦性心律,Ⅱ,Ⅲ,avF导联呈QS波,ST段弓背向上抬高0.3mv,急查心肌酶:肌酸磷酸激酶(CK)1554Iu/L,肌酸磷酸激酶-同工酶(CK-MB)265Iu/L。初步诊断为急性下壁心肌梗死,欲行溶栓、抗凝治疗,但患者自述疼痛向后背部放散,并且很快出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、呼吸急促,心律112次/min,但测左上肢血压为145/80mmHg,右上肢血压115/70mmHg,左下肢血压150/80mmHg,右下肢血压140/85mmHg,考虑有主动脉夹层(AorticDissociation简称AD)并存的可能,取消溶栓,同时行床旁急诊B超检查示:升主动脉增宽,内径54mm,经转往省级医院作冠状动脉造影及主动脉造影检查,确诊为主动脉夹层(Debakey I型)并发急性下壁心肌梗死,并行升主动脉置换-冠状动脉搭桥术,病情稳定后出院。半年后随访,患者症状消失,心电图示陈旧下壁心肌梗死,复查彩超示:人造血管通畅。
　　2 讨论
　　主动脉夹层并发急性心肌梗死(AMI)是极少见而且严重的心血管急症。主动脉夹层是心血管病中致命性的急症之一,起病急,病情凶险,如果又合并了心肌梗死,死亡率极高。主动脉夹层与急性心肌梗死均为心血管急症,两者并存、互相影响,病情复杂多变,尤其是急性心肌梗死的存在,使原发少见的主动脉夹层的症状模糊不清、不再典型,临床情况复杂化。本例病人AMI的心电图ST段抬高、病理性Q波及心肌酶学的改变非常典型,在主动脉夹层症状不明显时,临床医师很容易就漏掉主动脉夹层这样少见病的同时存在。如果由于本例患者具有溶栓指征,而急于进行了溶栓,而没有做到对病情随时严密细致的观察,就会由于早期的溶栓治疗影响到主动脉夹层假腔血栓的封闭作用,并使夹层范围扩大,加重夹层的撕裂,增加心脏负荷,可能患者就会出现一个完全相反的结局。这就要求我们,尤其是基层临床医师必须对主动脉夹层的临床表现及发病机制有清楚的认识并保持警惕,要了解到主动脉夹层“三个不相称”(胸痛与心电图表现不相称、症状与体征不相称、血压与休克表现不相称)的临床特点[1],尤其是血压与休克表现不相称以及两侧肢体血压不等的特点;同时由于主动脉夹层对右冠状动脉比左冠状动脉影响大,易并发下壁心肌梗死[2],而且高血压也是主动脉夹层发病的主要原因,所以当老年高血压患者出现急性下壁心肌梗死时,一定要做到全面细致的查体及病情的严密观察,考虑到主动脉夹层存在时,一定要尽早做心脏超声、CT、MRI或主动脉造影等检查,从而不致于漏诊、误诊,降低患者死亡率。
　　参考文献
　　[1] 都本洁,刘桂蕊,李彬之,等.主编.实用心脏病学基础[M].第1版.北京:中国医药科技出版社.1993:588.
　　[2] 陈灏珠.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:1408.