[眼睑分裂痣治疗中皮肤缺损的修复] 眼睑缺损

　　作者：王少华，王燕华，吕建萍，李记森，王伟精 　　 　　眼睑分裂痣是发生在眼睑皮肤上相对少见的一种色素痣。治疗方法颇多，临床上多需手术，每种方法各有其适应证及优缺点。我们自1993年以来治疗眼睑分裂痣15例，效果良好，现报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组15例患者中，男5例，女10例。年龄为15～25岁，仅累及上下睑外1／3者4例，中外2／3者8例，上下睑大部分者3例。最小病变(闭眼时总面积)1cm×1cm，最大者2．5cm×3．0cm。右眼10例，左眼5例。全厚皮移植修复6例，双斧状皮瓣修复9例。
　　
　　2　手术方法
　　
　　
　　2．1　手术设计：患者闭眼，沿病变外约0．1cm及距睑缘约0．2cm画线标出切除范围。拟行皮瓣修复者在病变外(或内)侧切口边缘，以眼外(或内)眦水平为中心，在上下眼睑区域各设计一斧状皮瓣，两皮瓣共蒂，两侧对称，蒂部宽与皮瓣宽比例可为1：3～4，皮瓣近病变侧“斧刃”要延伸至病变横径的约1／2，使其成为双斧状(图1)。
　　2．2　手术过程：2％的利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后如睑缘有高出皮肤病变者先电灼至平。计划行皮肤移植者根据病变大小自患者上臂内侧切取全厚皮备用，供皮区直接缝合。再沿画线切除病变皮肤，术中如发现累及肌肉在不影响功能的前提下应尽量切除，如累及睑板应尽量予以保留，清洗创面，电凝止血。如行皮瓣修复应在脂肪浅层掀起皮瓣，保留中央蒂(P)不能分离。不分离部分应占皮瓣高度(H)的约1／2-1／3。向缺损区旋转皮瓣，先缝合固定最远端一针，再行间断缝合。如皮瓣边缘与创面边缘不等长，应利用均匀分散缝合法进行处理。最外端“V―Y”形缝合(图2)。皮肤移植者用3-0丝线间断缝合固定自体全厚皮片于创面，抗生素湿纱布打包。最后眼内涂金霉素眼药膏，加压包扎。
　　
　　3　结果
　　
　　皮瓣修复者全部病例术中均表现为皮瓣边缘与创面边缘不等长，其中3例由于病变较大表现为缝合后上下睑皮肤出现明显皱缩，但在术后3天换药时已完全舒展开，外观良好。9例皮瓣全部成活，无皮瓣坏死发生。术后5天间断拆线，7天拆除全部缝线(图4，见中插6)。
　　6例全厚皮移植者术后6天换药时皮片全部成活，7天拆线(图3，见中插6)。
　　全部病例睁闭眼时无明显异常。患者及术者均满意。书信或电话随访6例，随访时间1～4年，未见病变复发及功能障碍。
　　
　　4　讨论
　　
　　4．1　眼睑分裂痣由Fuchs于1919年最先报道，是一种发生在胚胎时期(大约3月前)上下睑尚未分开时的皮肤黑色素痣。病理多为皮内痣和混合痣两种。此痣生成较慢，但在青春发育期及内分泌改变时增长较快。眼睑分裂痣多发生在皮肤及睑缘，也有部分累及结膜及睑板。主要影响容貌，有的分裂痣上睫毛乱生，形成倒睫刺伤结膜、角膜，使病人长期眼红、眼痛，重者影响视力。
　　眼睑分裂痣患者一般日常无不适感觉，多仅为解决皮肤颜色异常来诊，再加上绝大多数病变为良性，故临床不主张行破坏性较大的所谓病变完整切除。因为该类手术一则大大增加了手术难度，二则大多会带来患眼形态的较大变化，且大多数患者及家属不同意进行这么复杂的手术，因此我们采取较为保守的方法，设计了保留部分睫毛及保留睑板的手术，即术中尽量不破坏眼睑全层的完整性。如累及少量肌肉，可一并予以切除；如累及全层及睑板一般应予保留。这样再加上良好的皮肤缺损修复方法既保留了眼睑的自然形态又使患者眼睑外观得到很大程度的改善，从而有效避免了行复杂手术带来的手术风险或局部形态改变。
　　4．2　分裂痣的治疗方法颇多，但最有效的治疗方法还是手术切除。国外多采用Hughes法口，国内另有张氏法、弧形皮瓣、分层设计多瓣转移、马蹄形皮下蒂皮瓣等手术方法。而斧状皮瓣于1983年由Reynaud开始应用于临床，主要修复鼻部皮肤缺损，后渐又扩展到侧面部的修复。艾玉峰又将其设计为双斧状并应用于眼睑皮肤缺损的修复(第四届全国整形外科学术会议交流)，同样取得了良好的效果。斧状皮瓣的应用范围也逐渐扩大。该皮瓣的应用对修复面部一些特殊部位的皮肤缺损发挥了重要作用。双斧状皮瓣修复眼睑分裂痣是斧状皮瓣的应用扩展及改进，具有操作简单，效果可靠，供区与受区色泽、质地一致，远期效果好等优点，家属及患者满意，是治疗分裂痣的有效方法之一。
　　虽然植皮术适用于所有患者，几乎不受病变大小的限制，但植皮后常遗留目前尚难以解决的色素沉着及皮片挛缩等问题，致使许多患者不愿接受，故该方法仅适用于不能用皮瓣修复者。
　　当然，如病变影响视力应完整切除；如有恶变倾向应扩大切除；如有倒睫可手术纠正或电解拔毛。
　　4．3　手术注意事项：①双斧状皮瓣修复主要适用于眼睑病变不超过眼睑宽度的2／3，且病变纵径一般不超过上睑高度的1／2者；②设计皮瓣时必须以外(或内)眦为中央蒂，蒂部宽与皮瓣宽比例可为1：3-4，使皮瓣尽量成双斧状，皮瓣两端近病变侧的“斧刃”尽量达到或接近病变宽度的1／2，以利旋转及修复；分离皮瓣时不应超过整个皮瓣高度的1／2～2／3，以免影响皮瓣血运；③皮瓣缝合时一般都表现为皮瓣边缘短，基底创缘长，呈不等长，此时可均匀分散皱褶，一般在术后3天即可舒展，由于该部位血运极为丰富，一般不会影响皮瓣血运；④该皮瓣适用于外、中、内侧皮肤缺损的修复，但病变超过全眼睑宽度2／3及超出内、外眦者不适合应用该皮瓣，否则易致睑裂变形；⑤全厚皮移植适用于不适合用皮瓣修复的患者。
　　采用该法因基底保留部分病变，日后是否有病变扩散尚有待观察。
　　
　　[收稿日期]2006-05-15　[修回日期]2006-11-13
　　编辑／张惠娟
　　
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