日中商品检查株式会社

　CCIC･ ･JAPAN 株式会社

　〒 〒541-0059 大阪市中央区町 博労町 3-5-1 御堂筋グランタワー9F

　TEL ：

　06-6241-5871

　 FAX ：

　06-6241-5903

　 ※， 受理贵公司申请后， 上 栏中将会由我公司填写申请编号并返送给贵公司。

　机电产品装运前 （委托）

　检验申请单

　 □ 装运前检验

　□ 委托检验 （请 选择并划勾 ）

　 APPLICATION FORM FOR PRE-SHIPMENT INSPECTION OF ELECTROMECHANICAL PRODUCTS

　申请 人 名称 ：

　Applicant 联系人：

　Contact Person

　 地址：

　Address

　 TEL：

　FAX：

　E-mail：

　收货人 名称 ：

　Consignee

　 联系人：

　Contact Person

　地址：

　Address

　TEL：

　FAX：

　E-mail：

　发货人 名称 ：

　Exporter/Shipper

　 联系人：

　Contact Person

　地址：

　Address

　 TEL：

　FAX：

　E-mail：

　 产品名称：

　Description of Commodity

　检验台数：

　Quantity

　 货物状态：

　□ 现在使用中

　 □ 停用状态

　 □ 已包装

　入境港 Port of Declaration：

　 货物使用地 Destination：

　 检验地点地址 Place of Inspection ：

　希望检验日期：

　Appointed Date

　 现场代表人：

　Representative on site:

　 TEL：

　 E-mail:

　※ 上记收货人特授权 现场代表人 负责 C CCIC 日本公司的旧机电产品装运前检验工作的相关事宜，并负责签署有关检验文件。

　发票抬头及邮 送 地址

　公司名称：

　 联系人：

　地址：〒

　 TEL：

　 FAX：

　E-mail：

　检验报告 ・ 检验证书

　邮 送 地址 （ 不同于上记地址时请填写 ）

　公司名称：

　 联系人：

　 地址：〒

　TEL：

　 FAX：

　E-mail：

　※ 申请人 已 阅 知 《机电产品 装运前（委托）检验须知 》 及 《 机电产品装运前（委托）检验收费标准 》，同意支付有关 检验费用 。

　检验实施后，无论上述货物最终是否启运，申请人及付款委托人有责任 有 义务在 发票出具 一个月内支付检验费 用 。

　※ 申请人 已 知悉 上述货物最终的检验结果由中国 海关 判定。

　※ 申请人已知悉检验证书上会记述上述申请人及收货人相关信息。申请人签字

　盖章

　 申请日期