【牙列中线偏斜的正畸治疗】 拔一颗牙正畸中线不齐

　　[摘要]目的：探讨导致牙性、功能性牙列中线偏斜的常见原因及矫治技术。方法：采用临床检查、后前位X线片、曲面断层片和模型测量进行诊断分析，将牙列中线偏斜分为3种不同类型。然后应用颌间牵引法、带螺旋结构的双垂直曲法、逐个牙移动法、再定位咬合板等矫治方法。结果：60例牙列中线偏斜病例，依据临床分型，采用相应的治疗方法，均达到满意效果。结论：牙性、功能性牙列中线偏斜患者要根据其临床特征、病因机制选择相应的治疗方法，才能保证矫治疗效。
　　[关键词]正畸；牙列中线偏斜；颌间牵引；调牙合
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0364-03
　　
　　Orthodontic diagnosis and treatment of dental midline discrepancies
　　LIN Yong-sheng,ZHANG Xiao-hui,LI Zhi-qiang
　　（Department of Orthodontics,School of Stomatology,Northwest National University，Lanzhou 730030，Gansu，China）
　　Abstract: ObjectiveThe aim of this study is to investigate the clinical diagnosis and treatment of dental midline discrepancies and to provide information for correct treatment of this disease. Methods A total of 60 cases of dental midline discrepancies were selected. The X-ray examination of patients" heads in the posterior-anterior position,analysis of pantomorphic flims and model measurement were used for the dental midline discrepancies. According to date,three types of dental midline discrepancies would be classified, and different appliances would be appliedin the flowing treatment, including intermaxillary traction, with a vertical loop of double-helix structure, One by one tooth movement, positioning occlusion plate, and other treatment methods. Results A total of 60 cases of dental midline discrepancie were treated by different techniques in manner consistent with the classification. All of the clinical treatment were satisfactory and successful.Conclusion If diagnosis and anlysis of dental midline discrepancie is correct, and suitable treatment methods are chosen, dental midline discrepancie can be treated successful.
　　Key words:orthodontics;dental midline discrepancies;intermaxillary traction;correct occlusion
　　
　　牙列中线偏移或不对称是指由于牙弓或颌骨两侧不对称或因牙合位偏斜形成的一种错牙合畸形，在正畸病例里较为常见，不仅严重影响患者的颜面美观[1]，同时也不可能达到最广泛尖窝接触的咬合状态，从而影响咬合功能，甚至导致颞颌关节功能紊乱，是一种危害大、矫治复杂的错牙合畸形。临床医师应根据其形成病因、偏移程度，选用理想的方法加以矫治。对于骨骼不对称所表现出来的牙列中线偏斜（即骨性牙列中线偏斜），单纯的正畸治疗很难取得理想的矫治效果，常需正畸-正颌联合治疗，在此不作赘述。本文主要讨论几种牙性、功能性[2]牙列中线偏移的方法，并对其病因、临床诊断及治疗进行讨论。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 临床资料：2002～2007年笔者共矫治诊断为牙性或功能性牙列中线偏移、不对称畸形的患者60例(女性34例,男性26 例)，年龄9～36岁,平均16.4岁。其中上颌牙列中线偏移18例；下颌牙列中线偏移39例；伴有下颌骨的漂移12例；有潜在的骨骼不对称5例。
　　1.2测量的指标：①后前位X线片测量：通过面部正中前鼻嵴中点做两侧颧颌缝联线的垂线来确定上下颌中线的位置，了解上下牙列中线的偏移程度。从正中垂线测量其与上下颌牙弓外侧的距离，进行对称性测量。可在正中牙合位和休息位时拍摄两张后前位X线头颅定位片，有助于鉴别牙性、骨性或功能性下颌偏斜 ,以及诊断偏斜程度；②全颌曲面断层片描图测量：测量上颌中线于面部中线的关系，上颌左右侧的对称性；下颌中线与上颌中线的关系，下颌左右两侧对称性测量等；③模型测量：沿上颌腭中缝划矢状线，观察上牙列中线是否偏斜，测量沿中线两侧牙弓尖牙和磨牙的距离；沿下颌舌系带划延伸线做为参考，观察下牙列中线是否偏斜，测量此线与两侧尖牙和磨牙的距离。通过临床检查和在正中牙合位和休息位时拍摄两张后前位 X线头颅定位片[3]，可把牙列中线偏移或不对称分为骨性、牙性和功能性。
　　1.3 诊断标准：通过上述3项测量项目把牙列中线偏斜分为3种错牙合类型：①上颌基本正常，下颌牙列中线偏斜；②下颌基本正常，上颌牙列中线偏斜；③上述两种异常兼而有之。本研究60例牙列中线偏斜病例中，第一类38例；第二类16例；第三类6例。
　　1.4矫治方法：本研究的60例病例，采用弹性颌间牵引18例；带螺旋结构的双垂直曲法12例；关闭螺簧与开大摞簧联合使用法10例；多曲方弓配合II类、III类牵引法8例；稳定咬合板法6例；调牙合4例；逐个牙移动法2例。
　　
　　2结果
　　本研究的60例病例，矫治疗程为4～20个月，平均矫治疗程14.6个月，除2 例年龄偏大者治疗后仍略有不对称外,其余病例临床效果均非常满意。典型病例：某女，12岁。上颌牙列Ⅲ度拥挤，上中线左偏4mm，腭向、低位，缺失，右侧磨牙远中尖对尖，左侧磨牙中性关系，前牙覆牙合、覆盖正常，Bolton指数正常。诊断：①AngleⅡ亚类错牙合；②牙列拥挤Ⅲ度；③上中线左偏。矫治方法：拔除，采用方丝弓矫治技术，单独远中移动靠近，接着采用双垂直曲（开大曲和关闭曲）使4个切牙整体移动的方法来矫治牙列中线的偏斜，的远中用关闭曲，的近中用开大曲，整体右移，左侧Ⅲ牵引，右侧Ⅱ牵引，2月复诊 右侧移动，中线改善。
　　
　　3讨论
　　3.1牙列中线偏斜的病因及致病机理：由于上下颌骨的位置不协调而造成的上下颌骨中线不齐，导致牙列中线偏移，是由颌骨的异常生长型或病理改变形成的，一般需要通过正颌外科手术加以矫治[4]。由于牙齿本身的因素导致牙列中线偏斜的原因是多种多样的[5]：如上下颌牙弓宽度不匹配，而形成后牙反牙合；乳尖牙或乳磨牙早失、缺失或舌侧错位的上颌恒侧切牙、阻生尖牙等，导致上颌或下颌前牙的倾斜或漂移；由于牙合干扰、错位的上颌或下颌牙齿等因素，下颌骨进行被迫的旋转性侧方漂移；乳牙早失、牙列拥挤错位、牙齿旋转、先天性缺牙、吮拇指不良习惯等破坏了牙弓的连续性，造成牙列中线偏斜[6]。可见牙列中线偏斜是多因素的，要想得出正确的诊断就必须搞清楚中线偏斜的部位及可能的原因，并在此基础上针对病因、从生物力学机制出发制定最佳治疗计划，在获得理想的矫治结果的同时尽量避免其副作用的发生，才能获得满意的矫治效果。Jerrold等[7]认为对每个患者进行准确的个体化诊断是获得满意的矫治效果的前提，有助于正畸医师合理地选择有效的生物力学机制来矫治中线偏斜。
　　3.2 牙列中线偏斜的的矫治时机及矫治原则：牙列中线偏斜应针对病因尽早治疗，使牙颌在均衡的肌力环境里正常发育，减少或避免骨骼畸形[8]的出现。对早期牙合干扰造成的功能性不对称进行正畸或功能性治疗，而对骨性或结构性不对称畸形应进行手术治疗。在正畸治疗中，临床上常需要考虑是否拔牙的问题[9]，在矫治设计时应综合考虑：牙齿的拥挤度、后牙的牙合关系、前牙的覆牙合、覆盖、Spees氏曲线、bolton指数、侧貌突度等因素。对于不拔牙患者，笔者认为在治疗的结束阶段对牙列中线偏斜进行矫治比较合适。对于牙列中线偏斜轻微的病例，在治疗结束阶段通过双侧不对称的II类牵引、III类牵引，或者一侧用II类牵引或III类牵引并联合利用前牙斜行牵引，或者三者同时联合使用的方法进行矫治。对于牙列中线偏斜中度的病例，在治疗结束阶段联合应用重力（力值约150g），前牙斜行牵引与II类牵引或III类牵引，通常可以取得较好的效果。而对于牙列中线偏斜较严重的拔牙病例，则应根据牙合关系及中线偏移的情况，在关闭间隙阶段时就灵活应用各种颌间牵引进行矫治。如带螺旋结构的双垂直曲法、关闭螺簧与开大摞簧联合使用法等矫治中线偏斜。
　　3.3几种矫治方法的临床应用：通过颌间牵引矫正牙列中线偏斜可取得良好的效果，它可以在关闭拔牙间隙、调整后牙咬合关系的同时，改善前牙中线偏斜。对于牙列中线不一致的病例，使用II类牵引、III类牵引及前牙斜行牵引的一种或几种联合的方法。但是牙合平面倾斜的副作用，值得我们特别关注。不对称的II类牵引、III类牵引与前牙斜行牵引联用时，III类牵引和前牙斜行牵引的垂直向分力大于II类牵引的垂直向分力，这必然导致上颌的牙合平面一侧高于另一侧，引起牙合平面的倾斜，这是我们不希望看到结果，因此在做牙合间牵引时一定要加强支抗的控制，同时使用柔和的牵引力。
　　调牙合是治疗功能性下颌移位的有效方法，目的是消除咬合干扰，建立肌位(MCP)与牙尖交错位(ICP)的一致性，从而正确评估下颌功能性偏移的存在及其程度。治疗中首先是确定正确的颌位关系，在确定新的颌位关系时，应充分考虑髁状突在关节窝中的位置和颞下颌关节的适应情况，并使两侧提颌肌群张力一致；若强行调整下颌骨位置，可能使得已经适应的髁状突-关节盘-关节窝关系改变，导致医源性颞颌关节紊乱病。丁寅认为调牙合时应遵循“先斜面与牙合面窝，后尖顶；先非功能牙尖，后功能牙尖；先上牙后下牙”的原则[3]，其主要目的是保护牙齿咀嚼效率。笔者认为牙列中线偏斜的矫治，应在进行全面、仔细的检查与诊断基础上，针对牙性、功能性、骨性不同类型，灵活应用上述各种矫治方法，一般都能取得比较理想的矫治效果。
　　
　　[参考文献]
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　　[5]沈真祥.偏颌畸形的正畸治疗[J].口腔正畸学,2004,S1:56-58.
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　　[7]Nerder PH,Bakke M,Solow B.The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the temporomandibular joint: a pilot study[J], Eur J Orthod,21(2):155-66,1999.
　　[8]Jerrold L,Lowenstein L J.The midline: Diagnosis and treatment[J].Am J Orthod,97(6):453-462.
　　[9]周少云,罗 荣,谢剑锋. 非常规拔牙矫治在正畸治疗中的应用[J].中国美容医学,2008,17(01),89-91.
　　[收稿日期]2008-11-20 [修回日期]2009-01-11
　　编辑/何志斌