上睑下垂手术治疗方法回顾性研究 上睑下垂手术能保几年

　　[摘要]目的：回顾近年来上睑下垂的手术治疗方法，以期对临床正确选择对此类疾病的矫治方法有所指导。方法：本文检索(来源于CNKI和MEDLINE)国内外近26年有关上睑下垂手术方法的论文，按照手术原理进行分类，统计各类手术方法的论文数量，并对合格的论文设立筛选标准：具有长期随访时间和相应的长期随访照片。结果：经检索后共获得论文425篇，国内88.9％，国外11.1％。按照设立的筛选标准筛选后为38篇(8.7％)，国内4.2％，国外4.5％。根据手术原理，将上睑下垂的方法分为6大类，形成表格和图例的方式进行比较。结论：利用提上睑肌的术式是矫正轻、中度上睑下垂的首选方法，利用额肌力量的术式适用于中重度上睑下垂。
　　[关键词]眼整形；上睑下垂；提上睑肌；额肌
　　[中图分类号]R777 R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―0522―03
　　
　　上睑下垂是指多种原因导致的提上睑肌功能不全或丧失，当患者睁眼时，患侧上眼睑遮盖部分或全部瞳孔，使患眼视物障碍。此病可以分为先天性或后天性。在正常睁眼平视前方时，上睑缘的位置位于角膜上缘与瞳孔上缘间的中点水平。若低于此水平，瞳孔部分或全部受到遮盖，根据提上睑肌的肌力和瞳孔被遮盖的程度可分为轻、中、重度。上睑下垂不但影响美观，因遮盖瞳孔还造成剥夺性弱视、近视或斜视。
　　目前治疗上睑下垂主要采用手术方法。矫正上睑下垂的手术方法(包括各种改良术式)有百余种之多。由于发生上睑下垂的原因以及各种具体情况的不同，没有任何一种方法可以适用于所有的上睑下垂。为了探讨和研究上睑下垂的有效术式，以便于选择合理的手术方法，提高手术的成功率和患者的满意率。我们对上睑下垂的手术方法进行了回顾性研究。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　我们对自1980年以来的国内外(来源于CNKI，MEDLINE)关于上睑下垂手术方法的文章进行了检索，获得425篇论文，其中，国内378篇(88.9％)，国外47篇(11.1％)。为剔除质量不佳的论文，我们为此设定合格文章的筛选标准：①随访时间在6个月以上；②具有患者的术前、术后6个月以上的照片对比。没有达到此两条标准的文章将被筛除。筛选后共获得论文38篇(8.7％)，其中国内18篇(4.2％)，国外20篇(4.5％)。
　　
　　2 手术方法简述
　　
　　根据手术方法的原理，我们将检索到的手术方法分为下列几类：减轻上睑提肌的负荷、Muller肌缩短术、利用提上睑肌的力量、直接利用额肌力量、间接利用额肌力量、固定悬吊术。
　　2．1　减轻上睑提肌负荷：主要包括睑板部分切除术。它通过切除部分上睑板，减轻提上睑肌的负荷以达到治疗上睑下垂的目的。常作为上睑提肌缩短和前徙术的一部分，对轻度先天性上睑下垂及曾做上睑下垂手术的、但术后出现矫正不足或睑内翻倒睫导致角膜损伤者，均有较好的疗效。优点为方法简便，容易掌握，缺点为适应范围受限。
　　
　　2．2　Muller肌缩短术：虽然上睑的提升主要依靠提上睑肌的收缩，但Mullet肌对维持提上睑肌的张力相当重要。当Mullet肌兴奋时，可增宽睑裂2mm左右。因此部分学者采用缩短Muller肌，或同时行提上睑肌腱缩短和前徙或合并睑板结膜的部分切除来治疗轻度的上睑下垂。由于Muller肌并非提上睑的主要动力肌肉，因此只是对于提上睑肌肌力＞10mm，下垂量＜2mm的轻度上睑下垂有一定的疗效。
　　2．3　利用提上睑肌的力量：包括提上睑肌缩短和前徙术及提上睑肌腱折叠术。提上睑肌缩短和前徙术是传统的、临床应用最广的术式，它通过缩短提上睑肌腱甚至肌腹达到矫正上睑下垂的目的，可同时切除部分上睑板。多种改良方法的差别在于不同的手术入路，如皮肤切口法、经结膜切口法、内外切口结合法等；根据下垂的严重程度，可以结合切断节制韧带等，各有特色和利弊，手术成功率较高。它适用于不同程度的上睑下垂，特别适用于轻中度，但也能部分矫正重度上睑下垂。
　　
　　后来，McCord等和毛晓霞、张海明提出了提上睑肌腱折叠术。本术式只采用皮肤入路(可以同时行重睑形成术)，省略了提上睑肌缩短和前徙术的一些步骤：结膜切口、提上睑肌后间隙分离、切断和切除提上睑肌腱及内、外节制韧带等。与睑板的固定采用“8”字缝合固定，手术操作简便，创伤小，适用于轻中度上睑下垂的矫正。
　　2．4　直接利用额肌的力量：这是由宋儒耀教授根据整形外科技术特点设计的术式，适用于治疗重度的上睑下垂或复发性中度上睑下垂。文献报道的各种额肌瓣悬吊术的差别点在于：①有无眉下切口：早期手术采用重睑切口联合眉下切口，后为减少皮肤切口，而放弃了眉下切口；②分离层次：眼轮匝肌上、眼轮匝肌下或眶隔下；使用最多的是眼轮匝肌下通道；③额肌表面分离范围的大小：分离过大可增加不必要的损伤；目前，一般将分离范围缩小到眉上1cm；④是否做额肌下分离：额肌下端的深层为滑动层，额肌下不做分离，也可将额肌下端下移；⑤是否做额肌外侧切口：额肌的神经(面神经的颞支)支配及主要血供来自外侧，过多切断外侧可损伤神经而使额肌瘫痪；因此，一般不宜超过1.0cm；⑥额肌组织的形态：有又形、三头、矩形、扇形或梯形等；⑦额肌瓣(或腱膜)与上睑的固定方式：有2种方式，一为直接固定，通过3点固定或多点固定、褥式缝合或“8”字缝合将额肌瓣固定到睑板上。另为间接固定，如提上睑肌额肌吻合术或眼轮匝肌(或SMAS)额肌悬吊术。
　　2．5 间接利用额肌力量：是指在额眉部和上睑之间需要附加连接物，通过此连接物，从而将额肌的上提力量传递到上睑，达到矫正上睑下垂的目的。根据使用的材料可分为生物性材料和合成材料。生物性材料有：①自体或异体阔筋膜；②异体硬脑膜额肌；③异体巩膜。在使用前，同种异体的材料必须经过酒精处理，有着较好的生物相容性。合成材料有：①缝合线：1949年，Guygon首先采用缝合线将上睑组织连接于额部，但长期效果不可靠；②硅胶：近年来部分学者附加眉部切口，采用可调式硅胶悬吊术加以改良。合成材料均有排异的风险。上述方法适用于中重度和复发的上睑下垂。
　　2．6 固定悬吊术：包括眶骨膜悬吊术和上横韧带悬吊术，即将上睑固定到眶骨膜或上横韧带，通过静力性悬吊达到上提上睑的目的。其致命缺点是永久性睑裂闭合不全和较高的暴露性角膜炎的可能。
　　
　　3　讨论
　　
　　在筛选文章时，我们定的时间是1980年以来的理由是在宋儒耀教授发明“额肌瓣”法的时间(1982年)稍提前2年，也恰好是国内开放的时间。这个时间大概是个分水岭，从这时开始，关于上睑下垂的文章数量进入了一个高增长的时代。
　　检索时，我们发现国内关于上睑下垂的文章具有如下特点：①数量很大，为425篇；②论文发表方 式包括了论著、经验介绍或短篇；③作者可以是眼科大夫、整形外科大夫或美容外科大夫；④在发表的文章中，不一定包含了长期随访的内容。
　　为了能更好地反映各类手术方法报道的实际应用情况，我们对检索到的论文设定一定的筛选条件。一篇关于形态修复的论文，应该有术前术后的照片对比，并且应该要进行长期的随访才能对术后的效果及出现的并发症进行客观评价。现在，一般认为，能完全反映出手术效果的术后时间为6个月以上。设定标准时，我们还考虑到其他的标准，如病例数或方法应用的时间等，但我们考虑到，如这样设定后，可能会淹没一些优秀的文章。
　　通过表1和图1可以看到，虽然检索的总的文章数很多，但严格筛选后仅余38篇，并且我们对国内外的文章进行了分别的统计，可以发现国外的筛选后文章的比例明显大于国内部分的，说明国外文章的质量远高于国内。当然这其中也有着国外文章检索选择的数据库都是些影响因子高的杂志的原因。
　　从手术方法是否符合生理特点的角度看，首选的应该是提上睑肌缩短和前徙或肌腱折叠等方法，次选直接或间接利用额肌力量，我们的临床经验指出，如可能用直接的方法，就不要选择间接的方法。而不符合生理特点的“固定悬吊法”应该摒弃，因为它有极高的发生暴露性角膜炎的风险。有的文章提出利用无功能的提上睑肌悬吊上睑，这和固定悬吊法是一样的。
　　从检索的各类手术方法的文章数量也能反映这个观点。表1显示，符合本文标准的论文数以提上睑肌类和直接利用额肌力量类较多，虽然后者的论文数多于前者，原因是其作为新发明的方法，在其不断改良和完善中，会涌现出许多优秀的论文。应用自体阔筋膜悬吊法也是较理想的矫正重度上睑下垂的方法。而固定悬吊术式都属于单纯的静力性悬吊，文章都集中在20世纪80年代，近年来没有报道，且缺乏照片及随访的支持。
　　从上睑下垂的分度选择手术方法时，一般认为，轻度可选睑板部分切除术，Muller肌缩短术或提上睑肌腱折叠术；中度可选提上睑肌的缩短和前徙或肌腱折叠等方法，如肌力差可选直接或间接利用额肌力量的方法；重度可选直接或间接利用额肌力量的方法。
　　综上所述，在矫正上睑下垂时，选择何种手术方法需要结合患者的客观情况及自身要求而定，但没有任何一种手术方法是万能的。