背阔肌皮瓣【可扩张乳房假体加背阔肌肌皮瓣的乳房再造术】

　　[摘要]目的：报告应用带蒂背阔肌肌皮瓣转移术及可扩张的乳房假体(BECKER)置入，修复乳腺癌根治术后的胸壁畸形，同时再造乳房的手术方法。方法：根据乳腺癌病灶清除术后患者胸部的畸形状况，设计患侧带蒂背阔肌肌皮瓣的肌瓣长度、体积以及皮瓣的面积和形状，切取肌皮瓣后经腋部皮下隧道转移至胸前。用肌瓣修复胸前软组织缺损，皮瓣则用于弥补胸部皮肤的不足。肌瓣与胸壁间置入可扩张的乳房假体。术后经注射壶注水，逐步扩张至额定值。6个月后，可抽除注射壶并重建乳头，完成治疗。结果：自1999年以来，对各种乳腺癌术后患者行乳房再造术共26例，获得了满意效果。结论：应用带蒂背阔肌肌皮瓣转移术及可扩张的乳房假体置入，不仅可修复乳腺癌病灶清除术后的胸部软组织的缺损、锁骨下的凹陷畸形而且可重建乳房。该法具有创伤小、恢复快、再造乳房的外形及质感逼真等特点。
　　[关键词]乳房再造；背阔肌肌皮瓣；可扩张乳房假体
　　[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0751－03
　　
　　乳腺癌的发病率近年来有逐年增高的趋势，乳腺癌根治术后乳房缺失给女性心理和生理上带来了极大的痛苦。乳房再造能防止和减轻因乳房缺失引起的消极心理，改善患者的生活质量。乳房切除后的再造方法选择主要根据患者的具体条件，以及乳房局部所保留的组织量来决定。目前主要分为自体组织移植和乳房假体置入两大类。前者组织需要量多，手术创伤较大，技术要求高，术后再造乳房存在萎缩等原因，在应用上受到一定的限制。单纯假体置入则需要较多的软组织覆盖，否则可能发生皮瓣坏死、伤口裂开、假体外露等并发症。本文介绍应用带有扩张功能的乳房假体(BECKER)同时结合背阔肌肌皮瓣再造乳房，不仅使重建乳房的术式简化，而且修复所需的组织量也大为减少，且避免了单纯假体置入的弊端，收到了良好的手术效果。
　　
　　1 手术方法
　　
　　1．1　手术设计：应根据患者胸部的皮肤、软组织缺损状况及手术切口瘢痕形态，设计手术切口及背阔肌肌皮瓣的形状和大小。先按原手术切口切除瘢痕，充分松解后，检查组织缺损情况。呈现皮肤缺损的范围用皮瓣来修复，而腋前及锁骨下的凹陷可应用背阔肌及与其相连的皮下脂肪组织转移后充填。
　　
　　1．2　合理设计皮瓣的大小位置：根据手术设计，以背阔肌的走向为中轴线，按肌蒂转位所需长度及胸部皮肤缺损的部位，设计皮瓣所在的位置、形态及大小。根据腋前及锁骨下凹陷的程度、范围，在肌蒂的相应部位，设计切取与肌蒂相连的皮下组织块的体积。
　　
　　1．3　肌皮瓣的切取：切口从腋下开始，沿背阔肌前缘向下切开。皮瓣外周切开到肌膜后，向外围潜行剥离，显露背阔肌肌腹，除蒂部保留外，切断肌肉在腰背部的其余附着点，将肌皮瓣经腋下及锁骨下方的皮下隧道转移至前胸。使与之蒂部相连的皮下组织块充填腋前及锁骨下的凹陷，肌皮瓣主体修复胸壁肌肉及皮肤缺损(图1～4)。
　　
　　
　　1．4　可扩张乳房假体置入：根据健侧乳房的大小，选择合适容积的假体置于背阔肌肌皮瓣下，假体下缘可较健侧乳房下皱襞稍低，将假体外围肌瓣与胸壁缝合固定，注射壶置于胸外侧壁的皮下。此时可通过注射壶试注射生理盐水50ml左右检验阀门及导管通畅情况。如无异常，放置负压引流后，缝合切口。
　　
　　1．5　组织扩张：术后2周开始注水扩张。可根据病人的耐受程度每周注水一次，逐渐扩张到假体额定容积。此时，再造乳房的体积可稍大于健侧。维持6个月，待患侧胸壁组织充分扩张后，经注射壶抽除部分注水使两侧乳房等大，再另行切口取出注射壶，拔除导管缝合切口。
　　
　　1．6　乳头再造：如病人有乳头再造的要求，可应用局部皮瓣法再造乳头，文身法重建乳晕。
　　
　　2　临床资料
　　
　　本组共26例26侧。其中左侧8例，右侧18例。年龄35～48岁，平均42岁。乳腺癌根治术后2～5年，平均3，2年。其中有5例在患侧乳房再造同时行健侧隆乳术。术后随访最长4年。患者对术后效果均感满意。
　　
　　3　典型病例
　　
　　某女，43岁，左侧乳腺癌行病灶清除术后4年。因左侧乳房缺失，要求乳房再造入院。在全麻下行乳房再造术。术中用15cm×8cm梭形带蒂背阔肌肌皮瓣转移修复左胸软组织缺损，同时置入可扩张乳房假体。术后恢复顺利，定期注水扩张到假体额定值。6个月后，经注射壶调整注水量，使两侧乳房等大后取出注射壶，并再造乳头。术后两侧乳房基本对称。患者对术后效果表示满意(图5)。
　　
　　
　　4 讨论
　　
　　4．1　适应证：据文献报道，近年来国内乳房再造的方式呈现出由腹直肌肌皮瓣向背阔肌肌皮瓣转变的趋势。但如健侧乳房较丰满，单纯背阔肌肌皮瓣的组织量就不能完全满足修复所需。如同时应用可扩张乳房假体，就可完成乳房再造所要求的大致6个方面要求：胸壁皮肤缺失的修复；乳房的再造；腋窝前皱襞缺失的修复；锁骨下凹陷的整形；乳头乳晕的再造和双乳不对称的修复。
　　
　　4．2　根据胸部畸形程度进行个性化的手术设计：由于乳癌病灶清除术中大多已将患侧腋前、锁骨下、胸前的皮下组织切除。该处皮肤与肋骨粘连呈搓板样畸形，因此要尽可能将背阔肌的肌腹切取，以利转位后增加胸部的组织量。当然如患侧残留组织量较多，可仅切取部分背阔肌的肌腹进行局部充填。皮瓣的大小及形状也应视前胸皮肤缺损情况进行个性化的设计。
　　
　　4．3　皮瓣面积的设计：应比实际皮肤缺损略大，为术后行组织扩张留有充分余地，但也不必要完全按健侧的大小设计，因为皮瓣经扩张后其面积可进一步增大。通常切取皮瓣的宽度在8cm以内，供区大多能直接拉拢缝合，可避免植皮覆盖供区。切取皮瓣的皮下组织时应呈斜坡状，可使皮瓣与周围皮肤有平缓过渡，以改善术后胸部外观。
　　
　　4．4　假体容积的估算：如健侧乳房外形良好，应参照健侧乳房体积，设计置入可扩张假体的容积。由于健侧乳房大多有轻度下垂，而假体的活动度偏小，因此，置入的位置应较健侧低1～1.5cm。决定最终假体的体积，可用胸罩托起两侧乳房，于端坐位下抽除假体内多余的注液，使两侧对称。对健侧乳房已有松弛及萎缩的患者可同时行隆乳术。
　　
　　4．5　假体介绍：Becker报道，可使用改良的永久性扩张器替代乳房硅胶假体。此假体由内、外双层硅橡胶囊组成。内囊有一硅胶管经阀门穿过外囊与注射壶相连接，可供注水使内囊扩张。外囊内按不同规格充注相应体积的硅凝胶。当选用合适假体置入后，可经内囊将皮肤逐步扩张，同时假体外的纤维囊也能充分扩张。当注水到额定值后(通常可适当超量以减轻纤维囊的挛缩)，拔除硅胶管时，内、外囊的阀门自行闭合能防止泄漏。在拔管前，应仔细调整假体的体积，同时要兼顾再造乳房的活动度稍逊于健侧的情况，才能使再造乳房逼真、对称。