关节病 [令人困扰的关节病]

　　权威调查显示，全球风湿病患者约2亿人，是医学领域中最庞大的一类疾患。在中国，风湿性关节炎、类风湿性关节炎患者占人口总数的15％，其发病率可达18％，其中有5000万重病患者。调查显示，2000年至今，每年的风湿病患者用药金额都超过了200个亿!中国至少有1．5亿人受此顽症折磨，80％未得到有效治疗，屡治不愈，病情恶化，被逼向瘫痪的边缘。
　　许多因素都会导致关节炎，它们导致的关节损伤也各有不同。根据关节炎的病因、表现，主要有：类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、化脓性关节炎、关节结核、痛风等。我国50岁以上人群中半数患骨关节炎；65岁以上人群中90％的女性和80％的男性患骨关节炎。类风湿性关节炎在我国的患病率为0．34％～0．36％，据介绍，类风湿性关节炎病情严重者，寿命约缩短10～15年。
　　风湿性关节炎是一种与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，它是风湿热的主要表现之一，以成人为多见，受累关节以大关节为主。开始侵及下肢关节者占85％，膝和踝关节最为常见，其次为肩、肘和腕，手和足的小关节很少见。
　　急性风湿性关节炎多数患者有风湿热，它是风湿病病程中急性发作的活动阶段，是一种对咽部A型溶血性链球菌感染的变态反应性疾病，是以心脏和关节受累最为显著的常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。临床上表现为以心肌炎或关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。发病年龄以青少年、儿童常见，男女均等。
　　下面重点谈一下类风湿性关节炎的诊断及相关的几种关节病。
　　
　　一、类风湿性关节炎的诊断
　　
　　目前本病的诊断主要依据1987年美国风湿病学会提出类风湿性关节炎的分类标准。此标准的敏感性为91％～94％，特异性为88％～89％。类风湿性关节炎分类标准是：
　　1．晨僵关节及其周围僵硬感至少持续l小时(病程≥6周)。
　　2．3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医师观察到下列1 4个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个或3个以上，且同时软组织肿胀或有积液(病程≥6周)。
　　3．手关节炎医师观察到腕、掌指或近端指间关节(手3区)中，至少有1个关节肿胀或有积液(病程≥6周)。
　　4．对称性关节炎医师观察到两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定绝对对称)(病程≥6周)。
　　5．类风湿结节 医师观察到骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
　　6．类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清RF含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率不超过5％。
　　7．放射学改变手和腕的后前位X线摄片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。
　　诊断为类风湿性关节炎：在上述7项中有4项或以上者。
　　可能类风湿性关节炎：需有上述项目中的2项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
　　可疑类风湿性关节炎：需有上述项目中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周。
　　典型病例诊断并无困难，但目前的分类标准不能满足早期诊断的要求，故医生的鉴别判断仍然重要。难于诊断者是早期、轻型、不典型病例，为进一步明确诊断，进行CT、磁共振、滑液和滑膜等综合检查是必要的。
　　
　　二、多种多样的关节病
　　
　　关节炎和关节肿痛并非风湿、类风湿所特有，临床常见的有下例几种疾病：
　　1．骨性关节炎：
　　(1)为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，患病率随年龄增长而增加，65岁以上几乎普遍存在。
　　(2)主要累及膝、脊柱等负重关节，受累关节疼痛、肿胀和积液，疼痛在活动后加重，无游走性疼痛。
　　(3)血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。
　　(4)关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样骨赘增生或骨疣形成，无骨侵蚀性病变。
　　(5)手指骨性关节炎更易被误诊为类风湿性关节炎，需引起注意。
　　2．痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿性关节炎相混淆。
　　(1)痛风多见于中老年男性，好发部位为第一跖趾关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。
　　(2)发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈。
　　(3)可反复发作，但发作间歇可完全正常。
　　(4)有高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下可形成痛风结节。
　　(5)关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸盐结晶。
　　3．银屑病性关节炎：
　　(1)属血清阴性关节炎，伴有银屑病的皮肤表现。
　　(2)关节病变以手指或足趾远端关节为主，也可出现关节畸形。
　　(3)骶髂关节也常受累。
　　(4)无皮下结节，但血沉加快，类风湿因子阴性。
　　4．强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但外周关节也可累及，尤其是以膝、踝、髋关节为首发症状时需与类风湿性关节炎鉴别。但：
　　(1)强柱以青年男性多见。
　　(2)主要侵犯骶髂关节及脊柱，如果外周关节受累，多为下肢非对称性大关节炎，手和足关节极少受累。
　　(3)常有肌腱端炎。
　　(4)90％～95％患者HLA―B27阳性。
　　(5)血清类风湿因子阴性。
　　(6)骶髂关节与脊柱的X线检查对诊断有帮助。
　　5．结缔组织病所致的关节炎：例如系统性红斑狼疮、干燥综合症等，均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性。但他们有相应的特征性临床表现和自身抗体。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。
　　6．风湿性关节炎：
　　(1)多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。
　　(2)主要侵犯四肢大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性。一处关节炎症消退，另处关节起病。
　　(3)关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。
　　(4)X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，血清抗“O”滴度增高、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。
　　(5)伴有发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。
　　7．感染性关节炎：以单关节起病的类风湿性关节炎有时需与感染性关节炎鉴别。后者有以下特点：
　　(1)为病原体直接侵犯关节，尤其发生败血症时。
　　(2)在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛、关节肿胀活动障碍。
　　(3)以下肢负重关节，如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。
　　(4)易并发骨膜炎及骨髓炎。
　　(5)关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。
　　正因为病因和表现不同，所以在关节炎治疗上也有所区别，如类风湿性关节炎主要用有针对性的消炎镇痛药；化脓性关节炎则需要抗菌引流；痛风则以膳食疗法为主，辅以纠正代谢疗法等。