[警惕！颈部无痛性肿块]颈部靠后脑勺处有硬块

　　笔者近期接诊两位老年患者,均因颈部无痛性肿块,接受较长时间的抗菌治疗。肿块非但不缩小,反而增大,病情恶化,令人深思! 　　蔡先生65岁。右颈无痛性肿块,吞咽有阻挡感四个月。当地检查肿块直径3厘米,质硬不移动,无触痛。食管吞钡摄片,结果无异常。即予抗菌治疗,青霉素、先锋霉素静脉点滴反复应用长达一个月。近期因肿块增大,痰中伴有红色血液,医院会诊一致认为喉咽癌范围大,颈部肿块直径5厘米,难以行手术切除,病理报告为鳞状细胞癌III级。病情急剧恶化,3周后去世。
　　杜女士72岁。左颈见无痛性肿块一月余。不发热,前去就诊,检查发现左侧扁桃体II°肿大,表面为褐色痰状物不易拭去。左颈肿块直径1.5厘米,固定不活动,无触痛。拟诊为急性扁桃体炎。即用青霉素静脉滴注2周,病情依旧。来诊检查左颈块直径3厘米,左扁桃体被褐色膜状物覆盖,不充血。血常规白细胞总数不高,血沉18毫米/小时。建议作病理检查。家属不同意,认为不能排除扁桃体炎症。下周再复诊时勉强同意作切片检查。报告为恶性淋巴瘤,转去肿瘤科治疗。
　　
　　在前述病例中,蔡先生系原发喉咽部癌肿,经淋巴转移到颈深部淋巴结,而呈颈部无痛性肿块。杜女士系左扁桃体淋巴源性恶性肿瘤,引起左颈淋巴结转移。前者因未作喉咽部检查而漏诊,后者错误诊断为扁桃体炎而误诊。他们都被贻误了病情!
　　如果发现了颈部无痛性肿块,该怎么办呢?
　　
　　第1步
　　确定肿块性质颈科肿块有先天与后天之分,后者又分炎性肿块与新生物肿块。新生物肿块又可分为良性与恶性肿瘤两种。恶性肿瘤又有原发性与转移性两类。如果肿块进行性增大,质硬无压痛,不活动者应考虑恶性肿瘤。转移性恶性肿瘤为最常见。以鼻咽癌为例,其发生颈淋巴转移率高达60%~80%,以颈部肿块为首发症状而就诊者占60%。其次,如扁桃体恶性肿瘤、喉咽癌、喉癌、甲状腺瘤、鼻恶性肿瘤和舌或口腔癌均易出现颈淋巴结转移,也是极少数原发灶不明的转移性肿瘤。
　　
　　第2步
　　寻找原发灶需要详细询问病史。如肿块发生的时间、发展速度、与原发灶的有关病史、症状;肿块位于颈上2/3处,原发灶可能来自鼻、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉舌;若肿块位于颈下1/3处,原发灶可能来自甲状腺、胸、腹腔等器官。而后进行耳鼻咽喉部的常规检查及内镜检查,有目的地对颈部肿块、甲状腺、肝、肺进行B超检查和病变部位的CT或MRI检查。找到原发灶后,在原发灶部位取活检;若反复找不到原发灶,应考虑对颈部肿块行穿刺抽吸或切开活检术。
　　
　　第3步
　　治疗原发灶颈部转移灶要按不同的原发灶采用不同的治疗手段。对颈部肿块性质未明者,先用抗菌治疗是不可取的。
　　(作者每周五下午在徐汇区中心医院有专家门诊)