医院感染控制工作流程（）

　苏大附二院高新区医院感染控制工作流程

　医院感染管理委员会

　 制定医院感染管理规划、制度

　 医院感染管理科 科室感染管理小组

　 措制 教医 染医 品一 品一 院 落 合 制 施定 育院 监院 及次 及次 感 实 理 定 控 培感 测感 消性 消性 病 感 应 科 制 训染

　毒医 毒医 例 染 用 室

　知

　器疗 器疗 报 管 抗 控

　识

　械用 械用 告 理 制 生 素 制 措 度 施

　 落 实 预 预 院 防 防 感 控 控 控 制 制 制措施与制度 院

　 消

　环

　抗感

　 毒

　境

　菌病

　 灭

　卫

　药例 菌 生 物 购

　 应

　感

　感

　消入

　 用

　染

　染

　毒监

　 监

　散

　暴

　灭督 督 发 发 菌

　考评 考评 结果分析 考评 疫情登记报告

　 医院感染工作总结

　提出控制措施 工作情况通报反馈

　核查落实情况资料登记与归档 院 院 监 效 学 合 报 报 与

　感 感 测 果 监 理 告 告 隔 知 技

　监 测 应 控 控 离 识培 能 培

　测

　用 制 制

　训 训

　 落实控制措施

　 控制结果分析

　苏大附二院高新区医院感染控制质量检查工作流程

　制定重点检查内容和重点部门 按规范、标准进行检查 发现问题、反馈科室，提出改进措施 科室整改 督查整改落实情况，未改进方面继续整改 汇总 院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档

　苏大附二院高新区医院感染病例监测工作流程

　 住院病人 、 医院内感染 按医院感染诊断标准审核病例 床位医生在院内网“院感管理”的“我 要上报”模块填写感染病例监测单 院感漏报病例监测 院感病例是否完整、 正确 24 小时内上报院感科，同时科内做好登记 漏报病例通知科室上报 院感专职人员查看数据，到临 床科室对上报病例进行确认 不完整通知床位医生 补全病例 排除病例删除报告卡 对确认病例进行详细 登记 再次院内网上报 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 分析感染原因，提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档

　苏大附二院高新区医院感染暴发应急处理工作流程

　 临床科室发现 3 例及以上医院感染病例 立即报医院感染管理科 医院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门 同时隔离病人，加强消毒 查找感染源 查找分析引起感染的原因 制定并落实控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 资料归档

　苏大附二院高新区医院 一次性医疗用品、耗材管理工作流程

　 药剂科、设备科按计划购入 符合标准 医疗感染管理科进行审核三证 入库 药房、设备科领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档

　苏大附二院高新区医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程

　 科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物 检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等）

　签名 ， 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处 收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名 48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年 专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作 资料归档

　 苏大附二院高新区医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程

　 医疗废物 一次性诊疗用品 锐器桶密闭 护士 科室保洁员 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内工作人员来我院运走， 三联单并与暂存点人员 签收。三联单保存 3 年

　苏大附二院高新区医院医院感染漏报病例监测流程

　 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例 日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员 告知主管医生，完善相关 报表 查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价

　苏大附二院高新区医院抗菌药物使用监测流程

　医院感染管理专职人员

　 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测

　专职人员分区管理， 常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。

　定期进入病案室， 对全院的出院病例的抗菌药物使用情况 进行监测。

　根据工作需要或者配合上级卫 生行政部门的工作， 对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测

　 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）

　合理 不合理

　记录不合理项

　定期汇总，计算抗菌药物使用率等 各项指标，完善相 查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改 关报表 评价整改情况

　 指标合格 指标不合格

　总结、整改、追踪

　 汇总资料、上报药剂科及院领导

　 苏大附二院高新区医院空气监测流程

　 注：

　1. 采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止 10 分钟进行采样。

　2. 平皿暴露时间：Ⅱ类环境暴露 15 分钟；Ⅲ类环境暴露 5 分钟。

　3. Ⅱ 类环境：细菌总数≤ 4cfu/15min. 平皿 ； Ⅲ 类环境：细菌总数≤ 4cfu/5min. 平皿 4. 重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

　检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测 >30㎡ 的房间 5个点（东、南、 西、北、中）

　； 采样高度：与地面垂直高度 80~150 ㎝ ，其中东、 南、西、北点距墙 1m 。

　≤ 30 ㎡的房间在一条对角线上取 3 点，即中心一点，两端各距墙 1m处各 取一点；采样高度：与地面垂直高度 80～１ 50cm。

　 9cm 直径平皿暴露 15min 后，收集培养皿。

　37℃ 恒温箱培养 20~48后观察结 果。

　记录每个平皿上的菌落数； 计算结果：菌数 / m=50000N/AT； 式中：

　A为平皿面积（ cm）,T 为平暴露时间， 3 2 N为平均菌落数 。

　 苏大附二院高新区医院物体表面污染监测流程

　 采样时间：消毒处理后 4h内进行采样 采样面积：≥ 100 cm，取100 cm; <

　100 cm2 ，取全部面积 2 2

　 将灭菌规格板放在被检物体表面 摆放规格板 用棉拭子在规格板内 横竖往返各涂抹 5次， 将拭子放入装有 10ml 含有相应中和剂的灭 菌采样液的试管中 涂抹采样 震荡80次，取采样液 1ml接种平皿注入营 养琼脂后 37 ℃ 温箱培养48h 送检接 种培养 结果计算：

　细菌菌落总数（ cfu/ cm ）=平皿上菌落的 平 均 数 × 采 样 液 稀 释倍 数 / 采 样 面 积 （ cm ）

　2 2 结果判定：

　Ⅰ 类环境：≤ 5 cfu/ cm 2 Ⅱ类环境：

　≤ 5 cfu/ cm 2 Ⅲ 类环境：

　≤ 5 cfu/ cm 2 Ⅳ 类环境：

　≤ 5 cfu/ cm 2

　苏大附二院高新区医院医务人员手监测流程 采样：被检人员五指并拢 将浸有无菌稀释液的棉拭子， 在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子 剪去手接触的部位，将棉拭 子放入 10ml稀释液的试管内振打数次 接种平板，37 ℃ 恒温箱培养 48h待看结果 37 ℃ 培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（ cfu/cm 2 )=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 30 注：

　各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 医务人员手（ cfu/cm ）

　≤5 ≤5 ≤ 10 ≤ 15 2

　苏大附二院高新区医院紫外线辐射强度监测流程

　 注：每年监测 2 次。

　打开紫外线灯，稳定 5min后监测 打开紫外线灯辐射强度测试卡，将 图案一面朝向灯管，照射一分钟 在距离灯管垂直 1m中央 处进行测定 测定合格标准：

　新灯管辐射强度≥ 90μ w/ cm 2;

　使用中灯管辐射强度应≥ 70μ w/ cm 2 ；

　< 70μw/ cm 2 通知使用科室更换。

　 苏大附二院高新区医院使用中消毒剂的监测流程

　 采样时间：使用中消毒剂 / 每季度 用灭菌吸管吸取 1ml 消毒剂，加入 9ml中和剂内混匀，立即 送检。

　采样 分别取 1ml放入2个 平皿内，加入已溶化的45~48℃ 的普通琼脂 15~18ml， 边倾注边摇匀，待琼脂凝固。

　接种 20 ℃ 培养 7 天计数菌 落数并观察霉菌生长

　情况； 36± 1℃培养 3 天，计数菌落数，并检测致病菌 培养 菌落总数 =菌落平均数 结果计算 结果分析 标准：

　≤ 100cfu/ ml ， 不得检出致病性微生物

　苏大附二院高新区医院压力蒸汽灭菌效果监测流程

　（ 参照《中华人民共和国国家标准》 GB15981 － 1995）

　下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为 5.0×10 5 ~ 5.0×10 6 cfu/ 片）放入一小纸袋内， 共放3个小纸袋。

　放置位置如下：

　压力蒸汽灭菌器 上、中层中央， 下层排气口处 各放置一个菌片 小纸袋（如左图）

　上层 中层 下层 （排气口上方）

　将菌片置于 56± 1℃ 培养箱培养 48h后观察颜 色变化， 7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变 为黄色判定为灭菌不合格

　苏大附二院高新区医院内镜消毒效果监测流程

　注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

　采样：用无菌注射器抽取 10ml 缓冲液，采内镜的内腔面 由内镜活检口入口注入缓冲液 由活检口出口收集缓冲液 活菌计数：取0.5ml收集的缓冲 液，加入直径 9cm无菌平皿， 倒入溶化的 45~48℃ 的营养琼脂15~18ml，待凝固 37℃ 培养48h后计算细菌总数 （标准：细菌总数 <20cfu/件）

　 苏大附二院高新区医院特殊感染手术处理流程

　1. 手术科室应于术前 1 天或术前提前通知手术室做准备 术前 1天通知手 术室 2. 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 1. 评估 准备 （ 1）为何种特殊感染 （ 2）感染部位、程度 （ 3）手术方式、预计手术历时 （ 4）术中所需手术用物和器械 （ 5）所需护士人数 2. 用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1. 安排在专用手术间实施手术 2. 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 手术室采取标 准预防措施 3. 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入 该手术间 4. 巡回在手术间门外悬挂 “感染手术，谢绝参观 “的警示牌 5. 接触病人血液和体液时需戴双层手套 1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消 2. 锐利器械直接投入锐器盒中 3. 器械车、手术推车 水擦拭。

　用 0.1% 的含氯消毒剂擦洗，再用清 手术后终末 处理 4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其 外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房 处理 5. 手术间地面和墙壁用 拭。

　0.1% 的含氯消毒剂擦拭， 再用清水擦 6. 手术间净化 3小时 注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副 伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。

　新来院职工 进修生 在职职工 院感专职人员 岗前培训 接受医院感染 相关知识培训 制定每年的培 训内容 参加短期培训班， 接 受 卫 生 部 医 院感 染 培 训 基 地 和自 治 区 医 院 感 染质 量 控 制 与 改 进中 心 的 医 院 感 染 知识更新的培训 考试取证 持证上岗 定期检查考核

　苏大附二院高新区医院医院感染知识培训流程

　考试成绩备案

　全员性医院感染 医院感染管理科 每 季 度 相关知识培训， 对重点人群、重 院 感 简 （大课）

　2 次/ 年 点科室不定期轮 训 报一期

　苏大附二院高新区医院外来器械管理流程

　临床科室 申请 设备科、院感科

　 查验资质

　 供应商

　通知 供应室

　消毒灭菌

　 手术室

　 苏大附二院高新区医院一次性无菌用品管理流程

　供应室

　提出申请

　 院感科 通知

　送往

　供应室、手术室 中标公司

　清点验收

　 设备科

　 苏大附二院高新区医院职业暴露处理流程

　被针头或锐器刺伤 皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时

　 立即在伤口旁轻轻挤压， 尽可能挤出损伤处的血液 皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

　用肥皂和流动水清洗伤口后用 75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎

　 向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表

　 核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体

　 HIV、HBV、 HCV、TP

　 病人 HIV(+) 病人 HBV（+）

　病人 HCV(+) 病人 TP（ +）

　（活动期）

　 医 务人 员抽 血检 查 HIV 可 先服 用双 汰芝

　暴露 后一 个月、 三个月 、六 个月、 一 年 定 期追踪。

　医 务 人 员 HbsAg( +) 或 HBs (+)

　不 需 要 注 射 疫苗

　医 务 人 员HbsAg (-) HBs(-) 未 注 射 疫苗

　 24 小时 内 注 射 HBIG 并 一 周 后 接 受 HBV 疫 苗注射

　医 务 人 员 HbsAg( -) HBs(-) 已 完 成 疫 苗 注 射 未 产 生抗体

　 24 小时 内 注 射 HBIG ，

　并 补 一 剂疫苗

　医 务 人 员 HbsAg( -) HBs(-) 正 接 受 疫 苗 注 射 未 产 生抗体

　24 小时 内 注 射 HBIG 并 继 续 完 成 疫 苗 注射 医 务人 员HCV( +)

　 继 续追 踪肝 功能 医 务 医 务

　人 员 人 员

　HCV 预 防 (-) 注 射 长 效 青 霉素

　暴 露 暴 露

　后 三 个月、 后 三

　六 个 个 月

　月、九 追 踪

　个月、 一 年 TP 定 期 追 踪肝功、 HCV

　 暴露后三个月、六个月、一年

　如发现阳性及时治疗

　苏大附二院高新区医院呼吸机及附件清洗与消毒流程

　 A

　B

　C

　D 外 表面 75%酒精擦拭：

　1、外表面有明显污物时 2、病房内有耐药菌暴发流行时 3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒 （由经过培训的专人负责清洗、消毒）

　呼 吸 保持清洁，湿润纱布每天擦拭 机

　及 卸 外 置气 路 每位患者使用结束后的呼吸机 由消毒供应中心集中清洗、消毒 穿戴好必要的防护用品 机 附 每周清洗两次 拆开管道的各连接部位 件 内 部气 路 用呼吸机管路消毒机定期消毒， 按照医院规定做好登记 并 检查管道内有无污物 碱性清洗剂或含酶液浸泡 专用刷清洗 其它特殊部 件 常水冲洗 处 消毒液浸泡消毒 空气 过 滤器 更换无菌手套取出 可拆卸 的流量传感器 75% 医用 酒 精棉球擦拭 专 门的呼吸机维护人员定期保养 软化水冲洗干燥后备用 组装、调试、储存备用 湿化器 的电器加热 纯净水冲 洗 空 气过 常水 干 定 滤网 清洗 燥 期

　 后 更

　 放 换

　 回 原

　苏大附二院高新区医院门（急）诊预检分诊服务流程

　 就诊病人及其陪护人员

　 预检分诊

　非病人 可疑突发传染病病人

　普通门（急）诊就诊 采取相应防护措施

　不排除突发传染性疾病

　做各种相应检查 （化验检查、拍胸片）

　筛查门诊

　 排除突发传染性疾病 不能排除突发传染性疾病

　（主治医签字）

　就地单间隔离

　请院内专家组会诊

　 疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人

　请区级专家组会诊

　临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人

　（疫情报告、及时处置）

　 收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院