居民健康素养与烟草流行监测服务项目需求书

　 200 20 年 年 X XXX 区居民健康素养 与烟草流行 监测服务项目需求书

　 一、服务时间及服务经费上限

　 服务时间为 2020 年 8 月至 10 月；服务经费上限为 150000元。

　 二、服务内容 根据《XX 市卫生健康局关于做好 2020 年健康素养促进项目工作的通知》（佛卫办函〔2020〕18 号）和《XXX 区卫生健康局关于做好 2020 年健康素养促进项目工作的通知》文件要求，在全区四个镇（街道）的 18 个村（居）监测点开展居民健康素养与烟草流行监测工作。

　三、监测方法 （一）监测对象 本次监测目标人群为全区 15-69 岁常住人口，不包括集体居住于军事基地、医院、监狱、养老院、宿舍等地点的居民。

　常住人口是指过去12个月内在当地居住时间累计超过6个月的居民，不考虑是否具有当地户籍。

　（二）监测范围 覆盖全区 4 个镇（街道）。

　 （三）抽样原则 1.全区监测样本量为 810 个，样本由 XX 市健康教育与促进 中心抽取。

　2.考虑健康素养水平在家庭户中的聚集性，1 个家庭户只调查 1 名符合条件的家庭成员。

　（四）监测内容 采用 XX 市健康教育与促进中心下发的《XX 市居民健康素养与烟草流行监测调查问卷》进行调查。

　（五）现场调查 1.XX 市健康教育与促进中心抽取家庭户后，将《家庭户抽样结果及 KISH 表分配表》逐级反馈给各监测点。

　2.用入户调查方式，调查员严格按照填写规则填写《15 岁及以上家庭成员登记表》（调查问卷尾页）。根据分配给该户的 KISH表代码，确定调查对象。

　3.进行现场问卷调查，问卷由调查对象自填完成，如调查对象不能独立完成填写，则采用面对面询问方式调查。如遇调查对象不在家，则预约下一次入户调查时间。

　4.调查员每完成一次入户调查，都要填写《调查完成情况登记表》，并由质控员进行资料审核。现场调查完成后，将调查问卷和《调查完成情况登记表》提交现场调查组组长进行审核、汇

　 总、存档。

　6.每户抽取 1 名 15～69 岁的常住人口作为调查对象，每个监测点完成 45 份问卷即可。18 个监测点，共 810 份问卷。

　四、服务要求 1.中标人要按照监测工作方案精神，成立现场调查工作组，确定负责人、协调员、调查员、质控员和数据管理员。在合同签订后五个工作日内，将现场调查工作组人员基本信息报采购人备案，并建立微信群进行沟通、管理。

　2.中标人需提供现场调查工作组人员办公场地、办公设备、监测工作所需交通工具、物资等，并包安全责任且外出监测需穿统一工作服、佩戴工作证件。

　3.为保证本监测项目完成的质量，调查员在项目执行前须经XXX 区疾病预防控制中心培训后方可上岗。要保持调查员在本项目履约期间不作变动，如调查员有调整的，需及时报告采购人。

　4.入户调查前要提前与村（居）委工作人员及调查对象建立联系，取得对方同意和配合，确定入户时间。

　5.调查员现场收集家庭成员信息、确定调查对象，必须严格按照 XX 市健康教育与促进中心的抽样结果对被调查者开展调查，不得随意更换调查对象。

　6.现场调查时，原则上由被调查者根据自己的理解，自行完

　 成问卷。被调查者如有读、写等困难，不能独立完成问卷，则由调查员读题和帮助填写选项，被调查者自行作答。调查员不得使用诱导性或暗示性语言，如遇被调查对象文化水平较低或存在语言障碍时，可作适当解释，但解释要忠于原意。调查员要当场核对问卷，质控员对当天所有问卷进行复核，并填写质控记录。

　7.中标人每半个月要向采购人报送调查情况，包括调查进度汇总、调查记录表和调查现场图片。

　8.调查问卷要及时完成审核、整理、数据录入与校对，并按时完成监测工作报告。

　五、服务供应商资质、要求 服务供应商具有独立法人资格，具有合法登记的法人机构证书。经营范围涉及问卷调查及统计等相关内容。有丰富的问卷调查及统计经验，有健康素养监测工作经历者优先。中标人不得将服务项目转包给第三方组织实施。

　六、服务质量考核及处罚 1.服务质量考核方式为现场督导与问卷复核相结合。

　2.采购人将对所有监测点进行督导，并对调查对象进行随机复核。核查调查对象是否准确，调查员有否佩戴调查证，是否被提供标准答案，是否非调查对象本人回答等。

　2.中标人须在规定时间内完成各监测点的问卷调查及调查结

　 果的录入、统计和报告。若未按时完成监测任务，对监测工作造成影响，采购人可根据情节对中标人扣罚 5%～10%合同款。

　3.采购人对所有监测点进行复核，每个监测点复核问卷不合格数超过 5 份的，视为调查工作不合格，中标人必须重新调查。采购人根据不合格情节，第一次给予警告，第二次扣罚 2%合同款。

　七、报价要求 报价方式为本项目的固定总价包干费用（含入户调查费、入户宣传品 30 元/份、村居工作人员劳务费 15 元/份、项目宣传等费用）。

　八、付款方式 双方签订协议之后 15 个工作日内支付 40%合同款，项目工作全部完成并通过验收后，支付余下的 60%合同款（有扣罚部分的，按照第六点服务质量考核及处罚内容扣罚相应款项）。

　 附件：XX 市居民健康素养与烟草流行监测调查问卷

　 问卷编码

　□□ □□ □□ □□□□

　 监测 区

　 镇 （街道）

　 村 （居）

　家庭户 XX 市 居民健康素养与烟草流行监测调查问卷

　您好！XX 市正在开展居民健康素养与烟草流行调查，目的是了解居民健康知识、技能水平和吸烟情况，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全市居民健康素养水平、制定健康相关政策的重要依据。

　如果您愿意参加本次调查，请签名

　 ，日期

　 ，

　电话号码

　 ，感谢您的支持与配合！

　调查员：

　调查日期：

　 质控员：

　核查日期:

　问卷完成情况（调查员填写）：

　① 被调查者自行完成

　 ② 面对面问答式完成

　③ 在调查员协助下，被调查者自行完成（如：读题、个别解释等）

　区

　 街道（镇）

　 居（村）委会

　一、 判断题（ 请 在您认为正确的题目后的括号内划“√” ，认为错误的划“×” ）

　结 结 A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（

　）

　结 结 A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（

　）

　结 结 A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（

　）

　结 结 A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（

　）

　结 结 A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过 1℃。（

　）

　结 结 A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。（

　）

　 结 结 A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（

　）

　结 结 A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（

　）

　结 结 A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（

　）

　结 结 A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（

　）

　 二、单选题（每题后面给出的 4 4 个选项中， 只有 1 1 个 正确答案 ，请 在相应 选项序号 上打“√”。如果不知道，请选择 ④ ）

　结 B01. 关于健康的概念，描述完整的是：

　① 健康就是体格强壮，没有疾病

　 ② 健康就是心理素质好，体格强壮 ③ 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④ 不知道 结 B02. 通常情况下，献血者要到

　 进行无偿献血。

　① 医院

　 ② 血液中心（血站）或其献血车 ③ 疾病预防控制中心

　 ④ 不知道 结 B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？

　 ① 与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳 ② 可以通过性行为、输血、母婴传播 ③ 同病人或感染者说话、握手、拥抱 ④ 不知道 结 B04. 关于自测血压的说法， 错误 的是：

　① 自测血压对高血压诊断有参考价值 ② 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③ 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④ 不知道

　结 B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是 错误 的？

　 ① 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病

　② 吸烟可以导致多种慢性病

　③ 低焦油卷烟危害比普通卷烟小

　④ 不知道 结 B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ ① 身体出现异常肿块

　② 不明原因便血 ③ 体重增加

　④ 不知道 结 B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ ① 给病人喝水

　② 将病人移到通风处 ③ 拨打 120，送医院治疗

　④ 不知道 结 B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：

　① 没有优惠政策

　② 国家免费提供抗结核药物 ③ 住院免费

　④ 不知道 结 B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：

　① 穿工作服

　② 戴安全帽

　③ 使用个人职业病防护用品

　④ 不知道 结 B10. 缺碘最主要的危害是：

　① 患上“非典”

　② 影响智力和生长发育 ③ 引起高血压

　④ 不知道 结 B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下，最好补充：

　① 白开水

　② 含糖饮料

　③ 淡盐水

　④ 不知道 结 B12. 关于国家基本公共卫生服务的理解， 错误 的是：

　① 在大医院开展

　 ② 城市在社区卫生服务中心（站）开展，农村在乡镇卫生院、村卫生室开展 ③ 老百姓可免费享受

　④ 不知道 结 B13. 下列哪种情况下，应暂缓给儿童打疫苗：

　① 哭闹时

　 ② 感冒发烧时

　 ③ 饭后半小时内

　④ 不知道 结 B14. 出现发热症状，正确做法是：

　① 及时找医生看病

　② 根据以往经验，自行服用退烧药

　 ③ 观察观察再说

　④ 不知道 结 B15. 当患者依照医生的治疗方案服药后出现了不良反应，正确的做法是: ① 自行停药

　 ② 找医生处理

　 ③ 继续服药

　 ④ 不知道 结 B16. 某地发生烈性传染病，以下做法正确的是：

　① 这个病与我无关，不必理会

　 ② 如果我是当地人，就会关注疫情 ③ 不管是否是当地人，都需关注疫情变化 ④ 不知道 结 B17. 警示图

　 表示：

　① 该场所易发生火灾

　 ② 该场所某区域存在易爆物，不允许靠近 ③ 该物品具有毒性或该场所存在有毒物品

　④ 不知道 结 B18. 全国统一的免费卫生热线电话号码是：

　① 12315

　 ② 120

　③ 12320

　 ④ 不知道 结 B19. 以下关于就医的说法， 错误 的是：

　① 尽可能详细地向医生讲述病情 ② 如果有以往的病历、检查结果等，就医时最好携带 ③ 为了让医生重视，可以把病情说得严重些

　④ 不知道 结 B20. 某药品标签上印有“OTC” 标识，则该药品为：

　① 处方药，必须由医生开处方才能购买 ② 非处方药，不用医生开处方，就可以购买 ③ 保健品

　 ④ 不知道 结 B21. 流感季节要勤开窗通风。

　关于开窗通风，以下说法 错误 的是：

　① 冬天要少开窗或不开窗，避免感冒 ② 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒 ③ 开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒 ④ 不知道 结 B22. 用玻璃体温计测体温时，正确的读数方法是：

　① 手持体温计水银端水平读取

　 ② 手持体温计玻璃端竖直读取 ③ 手持体温计玻璃端水平读取

　 ④ 不知道

　 结 B23. 刘大妈 在小区散步时， 被狗咬 伤。

　皮肤 有破损，但不严重。以下做法正确的是：

　① 自行包扎处理

　 ② 清洗伤口，尽快打狂犬病疫苗 ③ 伤口不大，不予理睬

　 ④ 不知道 结 B24. 关于超过保质期的食品，以下说法正确的是：

　① 只要看起来没坏，就可以吃

　② 只要煮熟煮透后，就可以吃 ③ 不能吃

　④ 不知道 结 B25. 皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是：

　① 挑破水泡，这样恢复的快

　② 水泡小不用挑破，水泡大就要挑破 ③ 不要挑破水泡，以免感染

　④ 不知道 结 B26. 发生火灾时， 以下应对方法 正确 的 是：

　① 用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场 ② 不能乘坐电梯逃生 ③ 边用衣服扑打火焰，边向火场外撤离

　 ④ 不知道

　三、多选题 （每题有 2 个或 2 个以上正确选项，请在相应选项序号上打“√” 。如果不知道，请选择 ⑤。）

　）

　束带结 C01. 关于促进心理健康的方法，以下说法正确的是：

　① 生活态度要乐观

　 ② 把目标定格在自己能力所及的范围内

　 ③ 建立良好的人际关系，积极参加社会活动

　 ④ 通过吸烟、喝酒排解忧愁

　⑤ 不知道

　束带结 C02.

　以下关于就医的说法，正确的是：

　① 不是所有的病都能够治愈

　② 治疗疾病是医生的事，与病人无关 ③ 医院就是治病的地方，治不好病就是医院的责任 ④ 生老病死是客观规律，需要理性看待诊疗结果

　⑤ 不知道

　 束带结 C03. 关于肝脏描述，以下说法正确的是：

　① 能分泌胆汁

　② 有解毒功能 ③ 是人体重要的消化器官

　④ 肝脏有左右两个

　⑤ 不知道 束带结 C04. 孩子出现发热 、皮疹等症状，家长应该：

　① 及时去医院就诊

　② 应暂停去幼儿园

　③ 及时通知孩子所在幼儿园的老师

　④ 可以让孩子照常去幼儿园 ⑤ 不知道 束带结 C05. 下面的说法，正确的有：

　① 老年人治疗骨质疏松，为时已晚 ② 骨质疏松是人衰老的正常生理现象 ③ 中老年人饮奶可以减少骨质丢失 ④ 多运动可以预防骨质疏松

　 ⑤ 不知道 束带结 C06. 选购包装食品时，应注意包装袋上的哪些信息？

　① 生产日期

　 ② 保质期

　 ③ 营养成分表 ④ 生产厂家

　 ⑤ 不知道 束带结 C07. 发现病死禽畜，应做到：

　① 不宰杀，不加工

　 ② 不出售，不运输

　 ③ 不食用 ④ 煮熟煮透可以吃

　 ⑤ 不知道 束带结 C08. 遇到呼吸、心跳骤停的伤病员，应采取哪些措施？

　① 人工呼吸

　 ② 胸外心脏按压

　③ 拨打急救电话 ④ 给予高血压治疗药物

　 ⑤ 不知道

　束带结 C09. 吃豆腐、豆浆等大豆制品的好处有：

　① 对身体健康有好处

　② 对心血管病患者有好处 ③ 增加优质蛋白质的摄入量 ④ 可以治疗疾病

　 ⑤ 不知道

　 束带结 C10. 运动对健康的好处包括：

　① 保持合适的体重

　 ② 预防慢性病

　 ③ 减轻心理压力 ④ 改善睡眠

　 ⑤ 不知道 束带结 C11. 某报纸上说，任何糖尿病患者通过服用某降糖产品，都可以完全治愈。看到这条信息后，以下哪些描述是正确的？ ① 这条消息不可信 ② 这消息真好，赶紧去告诉糖尿病朋友 ③ 向社区医生咨询、核实

　④ 赶紧去购买

　 ⑤ 不知道 束带结 C12. 咳嗽、打喷嚏时，正确的处理方法是：

　① 用手直接捂住口鼻

　 ② 用手帕或纸巾捂住口鼻 ③ 用胳膊肘弯处捂住口鼻

　 ④ 不用捂住口鼻

　 ⑤ 不知道 束带结 C13. 以下关于就医的说法，正确的是：

　① 一生病就应该去大医院 ② 应尽量选择附近的社区医院诊疗，必要时再去大医院 ③ 后期康复治疗时，应回到社区进行管理

　 ④ 后期康复治疗时，应该去大医院

　 ⑤ 不知道 束带结 C14. 母乳喂养对婴儿的好处：

　① 母乳喂养可以使婴儿少生病 ② 母乳是婴儿最好的天然食品 ③ 婴儿配方奶粉比母乳营养更丰富 ④ 母乳喂养可增进母婴感情，有利于婴儿心理发育

　 ⑤ 不知道 束带结 C15. 保管农药时，应注意：

　① 农药应保管在固定、安全的地方

　② 农药不能与食品放在一起 ③ 如果手上不小心沾染了农药，只要皮肤没有破损，就不用冲洗 ④ 农药要放在小孩接触不到的地方

　⑤ 不知道 束带结 C16. 在户外，出现雷电天气时，以下做法正确的是：

　 ① 躲在大树下

　② 远离高压线

　③ 避免打手机 ④ 站在高处

　⑤ 不知道

　四、情景题（请您 先 阅读材料， 然后 回答相关问题 。有 单选题只有 1 个正确答案，多选有 题有 2 个或 或 2 个 以上正确答案 。请在相应 选项序号 上打“√”。如果不知道，单选题请选择④ ，多选题请选择⑤ ）

　BMI 指体质指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。具体计算方法是以体重（公斤，kg）除以身高（米，m）的平方，即 BMI=体重/身高2 (kg /m 2 )。对于中国成年人，BMI<18.5 为体重过低，18.5≤BMI<24 为体重正常，24≤BMI<28 则为超重，BMI ≥28 为肥胖。

　结 D01. 李先生，45 岁，身高 170 厘米，体重 160 斤 斤（ （80 公斤）的 ，他的 BMI 该怎样计算？（单选题）

　① (80) 2 /170=37.6

　 ② 80/(1.7) 2 =27.7

　③ 160/(1.7) 2 =55.4

　 ④ 不知道 结 D02. 参照中国成年人体质指数的标准，李先生属于：（单选题）

　① 肥胖

　② 体重正常

　③ 超重

　④ 不知道 束带结 D03. 李先生要控制体重，可以采取以下哪些方式？（多选题）

　① 不吃主食

　② 每天运动至少半小时 ③ 减少油脂摄入

　④ 只吃蔬菜水果

　⑤ 不知道 结 D04. 李先生容易患以下哪种疾病？（单选题）

　① 高血压

　 ② 骨质疏松

　 ③ 胃溃疡

　 ④ 不知道

　五 、 新冠肺炎疫情相关问题

　结 E01. 您是否感染过新冠病毒？（单选题）

　①是 ②否 ③不知道 结 E02. 您是否曾被判定为新冠肺炎患者的密切接触者？（单选题）

　①是 ②否 ③不知道 结 E03. 您觉得自己未来有感染新冠病毒的风险吗？（单选题）

　 ①有较大可能

　②有可能

　③ 可能性比较小

　 ④不可能

　 ⑤说不清 结 E04. 新冠肺炎疫情发生后，您是否出现过与之相关的紧张焦虑心情？（单选题）

　①不焦虑

　②有点焦虑

　③比较焦虑

　④很焦虑

　⑤感到恐慌 结 E05. 发热是 新冠肺炎 常见症状之一 ，体温超过多少 需要到医院就诊 ？ （单选题）

　①37.0℃

　 ②37.3℃

　 ③37.5℃

　④不知道 结 E06. 与新冠肺炎患者密切接触后， 至少需要实施 隔离医学观察

　 天 天 ？ （单选题）

　①3 天

　②7 天

　③14 天

　④不知道 结 E07. 哪些人容易感染新冠病毒？（单 选题）

　①婴幼儿

　 ②孕妇

　 ③老年人

　 ④所有人

　⑤不知道 束带结 E08. 哪 哪 些人 是 新冠 肺炎的传染源 ？（多选 题）

　）

　①新冠肺炎患者

　②新冠病毒无症状感染者

　③新冠肺炎的家人

　④诊治新冠肺炎患者的医生 ⑤不知道 束带结 E09. 新冠 病毒可 通 过哪些途径造成人与人之间的传染？ （多选 题）

　）

　①打喷嚏

　②咳嗽

　③大声说话

　 ④蚊虫叮咬 ⑤共用电梯按钮或门把手

　 ⑥不知道

　束带结 E10. 新冠肺炎疫情期间，为避免感染 新冠 病毒，个人应采取 哪些 防护措施 ？（多选 题）

　）

　①出门戴口罩

　 ②勤洗手

　 ③室内通风

　 ④不参加聚会、聚餐 ⑤不去人群密集的场所

　⑥服用预防药物

　⑦咳嗽或打喷嚏遮掩口鼻 ⑧保持 1 米以上社交距离

　⑨不知道 束带结 E11. 正确洗手 的方法是 ：（多选 题）

　）

　①使用流动水

　 ②使用肥皂或洗手液

　 ③揉搓时间不少于 20 秒

　④洗后用干净的纸巾或毛巾将手擦干

　 ⑤不知道 结 E12. 新冠肺炎疫情期间，到超市或市场购物应首选佩戴哪种口罩 ？（单选题）

　①一次性使用医用口罩

　②医用外科口罩 ③医用防护口罩（如 N95 口罩）

　④不知道 束带结 E13. 关于 一次性使用医用 口罩 的 佩戴 方法，以下 说法正确的是：（多选 题）

　）

　①戴口罩前、摘口罩后要洗手 ②颜色深的一面朝外 ③有金属条的一边朝上 ④上下拉开褶皱，使口罩包裹住鼻子、嘴巴和下颌 ⑤用双手按压口罩上端的金属条，使其紧贴鼻梁，确保口罩与面部贴合 ⑥为了提高防护效果，最好多戴一个口罩 ⑦不知道 束带结 E14. 为预防“病从口入”，如需集体就餐，哪些做法 是正确的？（ 多选 题）

　①采用分餐制

　 ②使用公筷、公勺

　③用自己的筷子给别人夹菜

　④不知道

　束带结 E15. 为落实新冠肺炎疫情常态化防控工作要求，积极有序推进复工复产，低风险地区个人应做好以下哪些防护？（ 多选 题）

　①每次进入单位或厂区时，在入口处检测体温 ②保持工作场所通风换气 ③减少人员聚集，与他人接触保持 1 米以上距离 ④错峰就餐，同向就坐，吃饭期间避免交谈 ⑤勤洗手，咳嗽或打喷嚏时遮掩口鼻 ⑥前往人员密集场所或乘坐公共交通工具时佩戴口罩

　 ⑦出现发热、咳嗽等可疑症状时立即报告单位并就医，杜绝带病上岗 ⑧不知道 束带结 E16. 为了预防和控制传染病流行，公民应承担哪些责任？（ 多选 题）

　①发现传染病病人或疑似病人，及时向附近的疾病预防控制机构或医疗机构报告 ②配合政府有关部门开展流行病学调查、现场采样等，如实汇报相关情况 ③配合政府有关部门和医疗卫生机构实施隔离观察、治疗等措施 ④不接触、购买和食用野生动物 ⑤不造谣，不哄抬物价 ⑥不歧视传染病病人、疑似病人和病原携带者 ⑦不知道 束带结 E17. 您 您 主要从哪 些途径获取 新冠肺炎 相关 知识宣传？ （可多选）

　①电视

　 ②广播

　 ③报纸

　 ④微信

　 ⑤网站

　 ⑥社区宣传 ⑦家人

　⑧朋友或同事

　⑨邻居

　⑩其他，请注明

　 结 E18. 对于突发公共卫生事件，您主要关注哪种形式的信息发布？（单选题）

　①影视明星代言

　 ②专家讲解

　 ③政府新闻发布 ④网络意见领袖（大 V）发声

　⑤其他，请注明

　19. 以下是一组 关于新冠肺炎 相关信息报道的评价，您是否同意这些观点，请逐一做出评价（针对每个观点在“非常同意”“同意”“一般”“不太同意”“不同意”五个选项中选择一个）。

　编码

　观点

　非常

　同意

　同意

　一般

　不太

　同意

　不同意

　结 E191

　①信息发布及时、公开、透明

　结 E192

　②信息来源科学、权威

　结 E193

　③信息报道充分，能够满足需求

　 结 E194

　④信息表达通俗易懂

　结 E195

　⑤信息内容实用，行为指导性强

　结 E196

　⑥相同内容重复报道，信息过载

　结 E197

　⑦相同内容说法矛盾，难以分辨对错

　束带结 E20. 新冠肺炎 疫情期间，您是否采取过以下行为？（可多选）

　①主动上网搜索疾病预防知识

　 ②拨打 12320 咨询电话 ③拨打心理咨询热线

　 ④电话或现场咨询社区医生 ⑤上网查询居住地附近疫情

　 ⑥上网查询同乘人员信息 ⑦通过网络在线咨询医生

　 ⑧其他，请注明

　 结 E21. 您认为政府的防控成效如何？（单选题）

　①非常好

　②好

　 ③ 一般

　 ④比较差

　⑤差

　 六 、基本情况

　结 F01.

　性别：

　① 男

　② 女

　 F02. 出生年月：

　□□□□ 年 □□ 月 结 F03.

　您的民族：

　① 汉族

　② 回族

　 ③ 苗族

　 ④ 维吾尔族

　⑤ 满族

　⑥ 壮族

　 ⑦ 其他

　 结 F04. 您的婚姻情况：

　 ① 未婚

　② 在婚

　 ③ 分居

　 ④ 离异

　 ⑤ 丧偶

　结 F05 5 . 您的文化程度：

　 ① 不识字或识字很少

　② 小学

　③ 初中 ④ 高中/职高/中专

　⑤ 大专

　⑥ 本科

　⑦ 硕士及以上 结 F06 6 . 您的职业是：

　① 公务员

　 ② 教师

　③ 医务人员

　④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生

　 ⑥ 农民

　⑦ 工人

　⑧ 其他企业人员

　 ⑨离退休人员

　 ⑩其他

　 F07 7 . 您的家庭人口数 ______ 人

　F08 8 . 过去一年，您 的 家庭年收入大约是

　元

　结 F09 9 . 您是本地户籍吗？

　①是

　 ②否

　 结 F F 10 . 您现在 吸烟吗( ( “现在”指近半年时间里) ) ？ ① 每天吸，平均每天吸

　支（把包/条数换算成支数）

　② 吸，但不是每天吸。平均每周吸

　支（把包/条数换算成支数）

　③ 以前吸，但现在不吸 ④ 从不吸 束带结 F F 11 . 最近一年内，您是否发生过下列伤害事件？（可多选）

　① 未发生过伤害 → 跳至 F13 3 ② 机动车车祸

　 ③ 非机动车车祸

　 ④ 跌倒/坠落

　⑤ 钝器伤

　⑥ 火器伤

　⑦ 刀/锐器伤

　⑧ 烧烫伤

　 ⑨ 窒息/悬吊

　 ⑩ 溺水

　⑪ 中毒

　 ⑫ 动物伤

　 ⑬ 性侵犯

　 ⑭ 其他（请注明）

　结 F12 2. .

　您 是否因上述伤害导致休工、休学或休息？

　① 是，请假或休息天数为

　天

　② 否

　 ③ 记不清了 束带结 F F 13 . 最近两周，您是否出现过以下症状？（可多选）

　① 无

　② 发热

　 ③ 咳嗽/咳痰

　④ 鼻塞/流涕

　 ⑤ 咽痛

　⑥ 头痛

　 ⑦ 恶心/呕吐

　⑧ 腹痛/腹泻

　 ⑨ 皮疹

　⑩ 紧张

　 ⑪焦虑

　⑫ 失眠

　⑬ 情绪低落

　 ⑭ 其他症状（请注明）

　 束带结 F F 14 . 您现在是否患有以下慢性病？（可多选）

　① 没有患慢性病

　→ 跳至 F16 6 ② 高血压

　③ 心脏病

　④ 脑血管疾病（如中风、脑梗塞、脑血栓等）

　⑤ 糖尿病

　⑥ 恶性肿瘤

　⑦ 其他

　 结

　F15 5 . 您第一次被确诊患慢性病，到现在有

　年。（不足1年，填“半年”）

　结

　F16 6 . 在过去的一年内，您是否因病请假或休工、休学、休息（不包括 F12 题中因伤

　 害请假的天数）？

　① 是，请假或休息天数为

　天

　② 否

　 ③ 记不清了 结

　F17 7 . 在过去1 1 年内，您自付的医疗费用大约为

　元（包括自行购药费用和医保自付费用）。

　结 F18 8 . 在过去一年里，您认为自己的健康状况：

　① 好

　② 比较好

　 ③ 一般

　 ④ 比较差

　 ⑤ 差

　 七 、 健康状况和需求 H01. 您的身高 ：______ （厘米）

　 体重 ：______ （ 公斤）

　）

　H02. 晚上您通常

　点睡觉？ H03. 通常 一天内，您累计睡

　小时？ H04. 您喝酒 吗？ ①从不喝酒„„到 跳转到 H H0 06 6

　 ②<1 次/月

　 ③平均 1-3 次/月

　④平均 1-3 次/周

　⑤每天 H05. 您 您 通常 喝______ ：

　（可多选）

　①白酒

　 ②红酒

　 ③啤酒

　 ④米酒 H06. 您平常参加的体育锻炼或健身活动是（可多选）

　①从不参加„„ 跳转到 H10

　②散步

　③跑步

　 ④打拳类

　 ⑤打球类 ⑥健美操、舞蹈、瑜伽

　 ⑦骑车

　 ⑧游泳

　 ⑨器械运动

　 ⑩其他

　H07. 您参加体育锻炼的频度是 是

　 ① <1 次/周

　 ②1-2 次/周

　 ③3-5 次/周

　 ④每天运动 H08. 您平均每次锻炼的时间

　① <30 分钟

　②30—60 分钟

　 ③＞60 分钟 H09. 通常您体育锻炼时的身体感受

　 ①呼吸、心跳与不锻炼时比，变化不大

　②呼吸、心跳加快，微微出汗

　 ③呼吸急促，心跳明显加快，出汗较多 H10. 您是否 定期 进行健康体检？（不包括因病 就诊 做的检查）

　 ①是

　②否 H11. 您对目前的生活满意吗？ ①不太满意

　 ②一般般

　③比较满意

　④很满意 H12. 您了解“国家基本公共卫生服务”的项目吗？ ①不知道

　②听说过

　③了解一些项目

　④接受过一些服务项目

　⑤非常清楚 H13. 您 您 知道区委区政府正在开展 健康促进区 创建吗？ ？ ①不知道

　 ②听说过

　③比较了解

　④非常了解

　八 、 居民控烟需求 I01. 您认为近 1 年 年 XX 市室内公共场所吸烟现象严重吗？

　①很严重

　②严重

　 ③一般

　④几乎没有吸烟现象

　 ⑤没有吸烟现象 I02. 您是否赞成 XX 市实行室内全面禁烟（即室内均不能吸烟，且不 能设吸烟室/ 区）？

　①非常赞成

　②赞成

　③无所谓

　④反对

　⑤非常反对 I03. 您是否赞成 XX 市制定公共场所控烟立法？

　①非常赞成

　②赞成

　③无所谓

　④反对

　⑤非常反对 I04. 您赞成处罚在禁烟区吸烟的人吗？

　 ①罚 200 元

　②罚 100 元

　③罚 50 元

　④无所谓

　⑤不赞成 I05. 有人在公共场所吸烟，如果场所管理者不劝阻，您是否赞成处罚管理者？

　①非常赞成

　②赞成

　③无所谓

　④反对

　⑤非常反对 I06. 通常情况下，您每周有多少天接触到二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾) ：

　 ①几乎每天

　②平均每周 4-6 天

　③平均每周 1-3 天

　 ④没有

　 I07. 过去 30 天内，您接触二手烟的地方主要是在（可多选）：

　①工作地方的室内区域

　 ②室内公共场所

　 ③室外公共场所

　 ④家里

　I08. 据您所知，二手烟会导致以下哪些疾病( 多选题) ：

　①心脏疾病

　 ②肺癌

　③哮喘等呼吸系统疾病

　④新生儿体重过轻

　 ⑤孕妇流产

　⑥不知道

　调查到此结束。再一次感谢您的支持与合作！

　 调查员填写：

　家庭成员登记表

　姓名

　性别

　男 =1 女 =2

　年龄

　15- -9 69 岁 家庭成员编号

　是否吸烟

　是= =√ ，否=×

　文化程度

　职业

　填写家庭成员登记表、抽取调查对象的方法：

　1. 只填常住人口

　2. 先填 男性，按年龄 从大到小顺序填完，再填 女性，按年龄 从 大到小顺序填写

　3. 给表格中的 15- -9 69 岁家庭成员顺序编号 4. 对照分配的 KISH 表代码，找到 KISH 表指示的家庭成员序号，该家庭成员即为抽取的调查对象 5. 文化程度 只填序号：

　 ①不识字或识字很少

　②小学

　③ 初中

　④ 高中/职高/中专

　 ⑤ 大专

　 ⑥ 本科

　 ⑦ 硕士及以上 6.

　职业只填序号：

　① 公务员

　② 教师

　 ③ 医务人员

　 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生

　 ⑥ 农民

　 ⑦ 工人

　⑧ 其他企业人员

　 ⑨离退休人员

　⑩ 其他

　 结 G01. 15 ～69 岁家庭成员数：

　人。

　结 G02. 15 岁以上家庭成员数：

　：

　人（与上表总人数相同），其中吸烟人数：

　人。

　结 G03. 分配给该家庭的 KISH 表代码是：

　① A

　② B1

　 ③ B2

　④ C

　⑤ D

　⑥ E1

　 ⑦ E2

　⑧ F