【乙肝患者要实行另一种“计划生育”（上）】 计划生育新政策

　　 　　乙肝患者要想生一个健康的孩子，就必须进行“计划生育”，只是此“计划生育”非彼“计划生育”也。这里是说，夫妇双方有一方患有乙肝，都应该在怀孕之前进行一次抗病毒治疗。
　　缪教授强调说，与其生出一个不健康的孩子，将来给他(她)用很多的药，还不如在生孩子之前把自己先治好，把孩子得肝炎的危险性降到最低。这也是对您未来的孩子最负责任的做法。特别是父母的肝炎是活动性的，也就是说病毒处于活跃复制状态、表现为转氨酶升高的，那就更应该考虑“计划生育”的问题了。
　　
　　父母双方患病对未来的孩子都有危险吗？
　　是的，无论是夫妻的哪一方体内携带乙型肝炎病毒，都有可能导致将来的孩子患病。患乙肝的父母亲任何一方对孩子而言都有垂直传播的可能，如果父亲是乙肝患者，可能会通过精子把病毒传播给孩子，而不是以接触传播为主，所以预防有难度，做父亲的最好先实施抗病毒“突击治疗”，再考虑要孩子。如果母亲是患者，可能通过宫内传播、分娩过程中通过胎盘/产道传播或经哺乳传播。然而，如果已经怀孕，在整个怀孕期我们都几乎无法进行干预，因为给孕妇用药需要特别小心，由于不恰当用药导致胎儿先天畸形的概率很高，现有的抗乙型肝炎病毒药物，尤其是化学药物致畸的可能性不能排除。因此，这也是我一再强调患有乙肝的夫妇一定要实行“计划生育”的原因。
　　
　　“突击治疗”具体怎么做？
　　有两个方面，一是“保肝”，二是抗病毒，要把病毒给清除掉，这是最好的方法。肝脏有损害、转氨酶异常一定不能生育，尤其是妇女，因为一旦怀孕，会加重全身各器官的负担。合适的患者可以选用如下的抗病毒药物，如干扰素、拉米夫定(贺普丁)或苦参素。但目前所有抗病毒药物对病期较长、乙肝病毒载量(含量)特别高而转氨酶不高的病人来说，清除病毒的效果不好 ；如果有条件可以选用一种抗病毒药物，再加上高效价免疫球蛋白(HBIG，它相当于抗HBsAg)和一些辅助性的药物。3个月至半年我们就可以看到结果，如果乙肝病毒基因(HBV-DNA)含量下降甚至转阴，e抗原转阴，并出现e抗体，说明有效，再用3个月至半年的时间，就可以考虑受孕了。但是，如果使用化学抗病毒药，不能在用药中或停用后立即受孕，因为残留药物还可能对胎儿有影响，或者药物已经对精子或卵子发生不良作用。当然，所谓“突击疗法”不过是我个人的一种提法，这种方法曾经对一些患乙肝的父母有效，可以效仿，不可“押注”。
　　
　　您说的“合适”，是指什么？
　　任何药物都有副作用，前面谈到的致畸对打算生育的父母来说是要首先考虑的，除了致畸外，还有其他副作用。比如干扰素用了以后就有发热反应，个别人用药后体温会升得很高，大多数人会在3针后退热，但有的人可能会在用药期间持续发热；另外还会有乏力、肌肉酸痛等“流感样”症状，也可能会使白细胞下降，不少人因为不能耐受副作用而停药。拉米夫定在用药期间没有太多的副作用，但是它是化学药物，另外它有可能在使用一段时间后导致病毒变异，也许还没有怀孕呢，病毒就已经变异了。苦参素是中药提取物，抗病毒作用也不弱，基本没有大的副作用，但和其他抗病毒药物一样，疗效达不到百分之百，所以我主张加上特异性的高效价免疫球蛋白，双管齐下，短期见效，争取到受孕的最佳时机。但是特异性的高效价免疫球蛋白比较昂贵，需要有一定经济实力来支撑，不过在我们所说的“计划生育”里，高效价免疫球蛋白不需用太久，一般用上去数周后，病毒载量就会迅速下降，其他抗病毒药物可以发挥较好的作用，这也是一种序贯疗法，值得尝试。简言之，所谓“合适”，包含了对副作用的耐受性、对药物治疗的反应性(有效性)，以及经济条件的许可性3个方面。
　　
　　病人治疗后，达到什么指标才能考虑怀孕？
　　现在我们强调要看病毒的基因是否仍存在，是否变异，肝组织损害的情况如何(通过做肝脏穿刺检查可以看出)，肝功能是否正常，这些都很重要，但是真正能够衡量疗效的指标是HBV-DNA长期阴性，这是最理想的状态。
　　
　　疫苗对患乙肝的夫妇有何意义？
　　我们现在使用的疫苗实际上就是乙型肝炎病毒的表面抗原，过去是从病人血液里提纯出来的，有一定的危险性，现在用的疫苗是基因工程的，没有传染乙肝病毒的危险。如果夫妻双方有一方是乙肝患者，我们主张其另外一方要注射疫苗，尤其是刚刚结婚的人。但是如果已经结婚两三年了，再用疫苗就没意义了。如果男方是乙肝患者，女方用了乙肝疫苗后产生了抗体，他们怀孕生的孩子得肝炎的概率就会明显减少。对慢性乙型肝炎患者来说使用疫苗是毫无意义的，这很容易理解，因为在他(她)体内本来就存在很多“疫苗”――表面抗原，病人对病毒已经耐受了。
　　
　　众所周知，乙肝的治疗并不是那么容易的，如果病人在接受治疗后仍然没有使HBV-DNA转阴，但却怀孕了，临床上能否预防胎儿的宫内感染呢？
　　目前还无法肯定。如前所述，我们不可以给孕妇随便用药，所以在怀孕后我们不主张用抗病毒药物。怀孕以前使用高效价免疫球蛋白(HBIG)可以降低新生儿乙肝病毒感染率比较肯定。也有研究表明，在怀孕之后第6个月开始，每月使用一次HBIG可以降低新生儿感染率。具体数据还有待进一步积累，相信将来医学研究会给大家一个“说法”。
　　
　　现在临床上能不能诊断出来胎儿是否被乙肝病毒感染了呢？能不能从母体的指标来诊断有无宫内感染？
　　目前还不能做出这方面的诊断，因为胎儿的血我们根本就无法抽到。你也许要问，过去诊断遗传性疾病是怎样做的？是通过羊水。胎儿的代谢产物都在羊水里面，羊水也是循环的，也代表母亲的产物。如果母亲是乙肝呢？她的指标怎么能够代表婴儿呢？毕竟并非所有的乙肝患者的胎儿都会有宫内感染。所以我们可以说，如果母亲是阳性，你做任何胎儿的检测都没有意义。另外一种情况，如果父亲是阳性，而母亲正常，但我们突然发现羊水是阳性的，这时我们倒可以基本推断胎儿已经宫内感染了。所以，检查结果不能完全说明情况。
　　但是在孩子出生时马上抽血，或者通过直接检验脐带血来判断胎儿在宫内是否已经感染了乙肝病毒是有意义的。
　　
　　您提到可通过脐带血来检测有没有宫内感染，这个指标是什么？
　　基本和成人一样：“两对半”加基因检测。但是“两对半”不一定可靠，因为它们是免疫学指标，胎儿的免疫功能尚未完全发育，所以推荐基因检测。基因检测包括定性和定量。有时人们会问乙型肝炎病毒基因定量检测的正常值是多少，而这恰恰就是一个连许多传染科医生都会犯的错误。乙肝病毒定量还能有正常值吗？正常值只有一个：0！只要不是0，这就说明有病毒感染了，就不正常了。很多医院在病毒基因定量报告单上这样标注：“正常值：小于103”，其实这是把概念搞错了，这个值只能说明检测手段的敏感度是多高，只能说明低于103就测不出来了。我们不能说103以下就是正常的！
　　不过，有趣的是，根据我们的临床观察，乙肝病毒基因定量检测水平一旦小于103，大多数都是阴性了，尤其是乙肝患者在治疗前病毒浓度比较高，治疗后检测基因水平从原先的108，降到106、105、104、103，可以认为治疗是有效的。
　　
　　前面您提到了“抗病毒”和“保肝”，在孕期和孕前的用药上有什么不同？
　　孕期用药要特别慎重，应该尽量不用药。如果母亲在怀孕之前转氨酶(ALT)是正常(并不意味着肝功能正常)的，但怀孕之后ALT不正常了，这时我们一定要干预，不得已只能做人工流产，舍弃孩子。但是如果已经到了妊娠的后期，就只好进行保肝治疗，医生会根据病人的情况给予“简单”的保肝药物。尽管保肝药的种类很多，但是真正能起到保护作用的不多，道理很简单，对病毒性肝炎而言，病毒是罪魁祸首，只要病毒在体内复制，肝是保不住的，这可以用中医治标和治本的道理来解释。
　　
　　为什么对于患有肝炎的孕妇，建议她进行剖宫产？
　　剖宫产时，只要把孩子从子宫内取出来，再把脐带剪断就可以了，这一过程不经过产道，所以比较安全，而经过产道可能会有出血，易使胎儿感染。至于病毒能不能通过胎盘进入胎儿体内，即前面谈到的宫内感染，现在还很难说。为尽量避免自然生产过程中引发的病毒感染，我们还是提倡为病毒阳性的孕妇实施剖宫产术。
　　 (下期刊登《乙肝患者要实行另一种“计划生育”(下)》)