[瑞芬太尼用于小儿先天性唇腭裂修复术麻醉的观察] 唇腭裂手术怎么麻醉

　　[摘要]目的：观察瑞芬太尼用于小儿先天性唇腭裂修复术麻醉时的血流动力学变化、苏醒时间和苏醒质量。 方法：选择先天性唇腭裂修复术小儿30例，随机分成瑞芬太尼组（R组，n=15）和芬太尼组 (F组,n=15)。麻醉诱导R组用瑞芬太尼1～2μg/kg，F组用芬太尼2～3μg/Kg，插管后行机械通气，R组持续输注瑞芬太尼0.2～0.25μg.Kg-1.min-1，F组每隔15～20min缓慢静注芬太尼1μg/Kg。两组均持续吸入1%异氟烷。监测指标包括患者诱导前、诱导后2min、气管插管后2min、手术开始后10min的血流动力学变化，连续记录有创动脉压力（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及躁动情况。 结果：两组诱导后血压、心率均降低，无显著性差异（P＞0.05）。R组插管后血流动力学平稳，而F组插管后2min血压升高、心率加快（P＜0.05）。手术开始后10min,R组血压、心率低于F组（P＜0.05）。两组患儿自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间R组少于F组（P＜0.05）。躁动R组多于F组，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。 结论：瑞芬太尼复合异氟烷麻醉用于小儿先天性唇腭裂修复术可使血流动力学稳定、苏醒迅速、并发症少，是一种安全、有效的麻醉方法。
　　[关键词]瑞芬太尼；芬太尼；小儿；先天性唇腭裂
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008（6455）08-1231-03
　　
　　Clinical observation of remifentanil in anesthesia for children"s primary cleft of lip or palate repair
　　RAN Hong,WANG Rui
　　(Department of Anesthesiology Xi"an Centre Hospital,Xi"an 710003,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo observe the hemodynamic variation, time and quality for recurrence. Methods Thirty children undergoing primary of lip or palate repair were randomly divided into remifentannil group(R group, n=15) or fentanyl group(F group, n=15).Drugs for induction were remifentanil 1～2μg/Kg in R group or fentanyl 2～3μg/Kg in F group. Anesthesia was maintained by isoflurane, and in R group, 0.2～0.25μg.kg-1.min-1 remifentanil was infused；in F group, 1μg/kg fentanyl was infused every15～20min.IBP,HR and SPO2before induction, after induction, after intubation 2 min, 10min after starting operation were recorded.The time leths of ceasing drugs to restoration of automatic respiration,openning eyes, from ceasing of drugs to evulsed tracheal pipe and quality for recurrence were also recorded. Results There were no significant difference among the results of IBP and HR （P＞0.05）after induction of anesthesia.The hemodynamic changes were stable in R group. Blood pressure was higher and HR increased after intubation 2 min in F group（P＜0.05）.Compared with F group,IBP and HR of 10min after starting operation were lower （P＜0.05）.The time leths of ceasing drugs to restoration of automatic respiration,openning eyes, from ceasing of drugs to evulsed tracheal pipe were shorter in R group（P＜0.05）. ConclusionRemifentanil combined with isoflurane can be applied to the repair of cleft lip and palate in infants because of its safety and validity.
　　Key words：remifentanil;fentanyl;children;primary cleft of lip and palate
　　
　　唇腭裂是小儿常见的颌面畸形，早期手术有利于尽早开始语言功能训练及改善喂养困难。但小儿中枢神经系统及呼吸系统发育不完善，使得患儿对强效阿片类药的敏感性增强。瑞芬太尼是一种新型的阿片类μ受体激动剂，主要经肝外组织和血液的非特异性酯酶水解代谢，作用时间短、消除快，具有安全、高效、苏醒迅速及后遗症少等特点，且能有效抑制气管插管和手术应激引起的心血管反应。本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿唇腭裂修复术的安全有效性。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料：30例先天性唇腭裂患儿，年龄3月～6岁，体重4.5～18kg，其中男性19例，女性11例。随机分为2组，瑞芬太尼组（R组，n=15）和芬太尼组 (F组,n=15)。
　　1.2 麻醉方法：所有患儿术前禁食水3～4h，入手术室前30min肌注东莨菪碱0.015mg/Kg，不配合者肌注氯胺酮4～5mg/Kg后入手术室。麻醉诱导采用咪唑安定0.2mg/Kg，维库溴胺0.1mg/Kg，R组用瑞芬太尼1～2μg/Kg，F组用芬太尼2～3μg/Kg，气管插管后连接Drag primas麻醉机,机械通气采用压力控制通气（preessure control ventilate,PCV）模式，呼吸频率24～30次/min，吸呼比1∶2，调整最大吸气压使呼气末PaCO2为35～45mmHg，R组持续输注瑞芬太尼0.2～0.25μg.kg-1.min-1，F组每隔15～20min缓慢静注芬太尼1μg/Kg。两组均持续吸入1%异氟烷。术毕前10min停吸入麻醉药，术毕分别停用瑞芬太尼和芬太尼。待患儿自主呼吸、反射恢复良好后拔除气管导管。
　　
　　1.3 监测：采用Dash3000多功能监测仪持续监测有创动脉压、心率及SPO2、PETCO2、气道峰值和潮气量。分别记录患者诱导前、诱导后2min、气管插管后2min、手术开始后10min的血流动力学变化，连续记录有创动脉压力（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及躁动情况。术后随访并观察两组术后有关咳嗽及呼吸异常情况。
　　1.4统计分析：所有数据以SPSS10.0统计软件处理，采用均数±标准差表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
　　
　　2结果
　　
　　两组患儿性别、年龄、体重差异无统计学意义（P＞0.05）。术中异氟醚及肌松剂用量、麻醉时间瑞芬太尼组（R组）110.5min±16.2min，芬太尼组（F组）121.2min±14.5min、手术时间、术中出血量、输液量及输液种类无统计学差异（P＞0.05）。
　　两组患儿自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间瑞芬太尼组少于芬太尼组（P＜0.05）躁动瑞芬太尼组4例，芬太尼组1例，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。
　　两组术中血流动力学比较：两组患儿诱导后血压、心率均降低，无显著性差异（P＞0.05）。瑞芬太尼组插管后血流动力学平稳，而芬太尼组插管后2min血压及心率均加快（P＜0.05）。手术开始后10min,瑞芬太尼组血压、心率低于芬太尼组（P＜0.05）。见表2。
　　
　　3讨论
　　
　　唇腭裂患儿在新生儿、婴儿时期语言肌肉尚未发生废用性萎缩，不正确的语言习惯亦未形成，早期实施唇腭裂修复术可以较早恢复患儿的容貌与语言功能，但患儿年龄越小麻醉的危险性越大。婴幼儿唾液腺和呼吸道分泌旺盛，少量分泌物进入细小支气管便会造成堵塞，且术中常有血液流至咽腔，易致误吸，手术邻近气道操作，麻醉医师远距离操作，不宜管理，为提高安全性，目前这类手术，均采用气管内插管全麻[1]。声门疏松结缔组织富含血管和淋巴管，插管易损伤粘膜，故插管动作应轻柔，且选择合适的导管。手术局部刺激较强，婴幼儿口腔组织及粘膜非常疏松、脆弱，如苏醒时间延长，喉头活动和呛咳可加重咽喉粘膜水肿，易出现拔管后呼吸困难。术中麻醉需维持一定深度，术后应使苏醒迅速，尽早拔管以减少气道损伤。
　　瑞芬太尼是第一个“超短效”阿片类药，起效快、作用终止与输注时间和剂量无明显关系，术毕停止输注10min左右自主呼吸便可恢复。不影响术后的苏醒[2]。芬太尼是一种应用最为广泛的阿片类镇痛药，作用迅速、镇痛作用强，然而静脉输注一定时间后，时效半衰期延长，表现为蓄积作用，影响术后苏醒，且容易发生呼吸抑制等副作用[3]。
　　本研究结果显示：两组患儿诱导后，血压、心率均有所下降，但插管后芬太尼组的血压、心率比瑞芬太尼组增加，瑞芬太尼组插管后血流动力学稳定，说明瑞芬太尼能有效的抑制插管引起的心血管反应。瑞芬太尼组麻醉后自主呼吸恢复快、苏醒快、拔管时间短。但由于瑞芬太尼半衰期短，术毕停药后，瑞芬太尼血浆浓度迅速下降，患者很快会出现疼痛，所以瑞芬太尼组出现苏醒期躁动明显多于芬太尼组。因唇腭裂手术的患儿，应待完全苏醒才能拔管，所以芬太尼组气管导管留置时间明显延长，这样就增加了喉头水肿的发生率，术后低氧血症发生率高于瑞芬太尼组。
　　婴幼儿气道内径小且肺容量低，呼吸道阻力高。行PCV时压力是控制的参数。气道峰压低，平台时间长，有利于不易充盈的肺泡冲气，改善通气与血流比值。容量控制通气虽能保证足够的潮气量，但气道压力可随肺顺应性和气道阻力的改变。文献报道，PCV与容量控制通气比较，相同的呼吸频率和吸气时间，控制相同的PETCO2，PCV比容量控制通气更低的Ppeak即能满足通气[4]。本组监测Ppeak均小于15mmHg且PETCO2、SPO2均在正常范围。作者采用PCV通过调节最大吸气压能满足机体氧合和二氧化碳排出。术后随访未发生咳嗽、呼吸异常等并发症。
　　通过上述观察对比，瑞芬太尼复合异氟烷麻醉用于小儿先天性唇腭裂修复术可使血流动力学稳定、苏醒迅速、并发症少，是一种安全、有效的麻醉方法。
　　
　　 [参考文献]
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　　[2]Glass PSA , Gan TJ , Howell S. A review of pharmacokinetics and pharmacodynamic of remifentanil[J] . Anaesth analg , 1999, 89: 7-14.
　　[3]徐 洁，徐福涛，周路阳. 雷米芬太尼-七氟醚静吸复合全麻在腹腔镜手术的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23：827-829.
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　　[收稿日期]08-05-10 [修回日期]08-07-20
　　编辑/何志斌