大连市科协科技创新智库课题申报书

　大连市 科协科技创新智库

　课题申报书

　 项目名称：

　 申报单位：

　 课题负责人：

　填报日期：

　大连市科学技术协会制

　申报者承诺：

　我承诺对本《申报书》填写的各项内容的真实性负责。课题组成员和合作单位均已征得对方同意。若申报失实，申请单位和课题负责人将承担全部责任。如中选，我承诺以本《申报书》为有约束力的协议，遵守大连科协的相关规定，按计划认真开展调查研究工作，取得预期研究成果。

　课题负责人（签章）：

　 年

　 月

　日

　 填

　写

　说

　明 一、申报书内各项内容，应实事求是，认真填写，表述明确，一律用 word 填写。所有表格均需填写，如无内容请填“/”。

　二、申报书为 A4 纸打印，左侧装订，一式 7 份，每份均需签章。

　三、申请单位--按照单位和部门公章填写全称。

　四、本表格各栏除特别规定外，均可以自行加行、加页，注意保持页面完整性。

　 课 题 名 称

　研究起止日期 年

　 月至

　年

　 月

　课题 申报 单位 名

　 称

　课题负责人 姓名

　课题联系人 姓名

　手机

　手机

　电子 信箱

　电子 信箱

　通讯地址

　邮政编码

　传

　真

　单位电话

　申报单位意见（包括是否同意推荐，申报书内容填写是否准确等）：

　 申报单位负责人（签章）：

　（单位公章）

　年

　月

　日 申报项目合作单位（没有则无需填写）

　名

　称

　单位负责人

　联系电话

　通讯地址

　邮政编码

　申报课题合作单位审查意见：

　申报课题合作单位负责人（签章）：

　 （单位公章）

　年

　月

　日

　一、立项背景和依据 项目对大连市经济社会发展，产业和行业振兴，科技创新和自主创新能力提升等方面战略实施的重大意义（应附主要参考文献及出处)。

　（可另加页）

　二、研究方案 1.主要研究内容、预期目标及主要考核指标

　 2.研究方法、技术路线及本课题的创新之处

　 （可另加页）

　3.计划进度和阶段目标

　4.经济效益、社会效益和科学技术水平

　5.预期研究成果及形式

　 6. 项目经费预算

　 （可另加页）

　 三、研究基础与条件 与本课题有关的研究工作积累和已取得的研究工作成就（包括近期发表的与本课题有关的主要论著、获得学术奖励的情况、正在承担的有关研究项目等）

　 （可另加页）

　* 论文要写明作者、题目、刊名、年份、卷（期）、页码 * 专著要写明作者、书名、出版社、年份 * 研究项目要写明名称、编号、任务来源、起止年月、负责或参加的情况以及与本课题的关系

　四、课题负责人

　姓 名 性别 出生年月 职务职称 所学专业 现从事专业 所 在 单 位 在本课题中承担的任务

　 五、主要研究人员 姓 名 性别 出生年月 职务职称 所学专业 现从事专业 所 在 单 位 在本课题中承担的任务