康宁如E康悦C款_康宁克通与维生素Ｅ联合应用预防隆乳术后乳房硬化

　　[摘要]目的:观察康宁克通与维生素E联合应用对预防隆乳术后乳房硬化(纤维包膜挛缩)的效果。方法:对112例隆乳患者术后于胸大肌后腔穴内灌注康宁克通混悬液，并服用维生素E胶丸；另设同等数量对照组。结果:治疗组112例(224个乳房)仅有4例(6个乳房)发生硬化(硬化率2.67%)，明显低于对照组的23例（40个乳房）/112例（224个乳房），硬化率17.85%，P＜0.01。且挛缩程度较轻(BakerⅡ～Ⅲ级)。结论:康宁克通与维生素E联合应用可明显降低隆乳术后乳房硬化(纤维包膜挛缩)发生率。
　　[关键词]隆乳术；乳房硬化(纤维包膜挛缩)；康宁克通-A；维生素E；氧自由基
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1119-03
　　
　　The investigation of joint using Kenacort-A and Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture） after augmentation mammoplasty
　　LI Ning,CHEN Yan-wei,CHI Gang-yi,LI Feng,QIN Chun-li
　　(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First People"sHospital，Nanning 530022 Guangxi，China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo observe the effect of using Kenacort-A combined with Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture）after augmentation mammoplasty.MethodsWe affused the Kenacort-A suspl in the Retropectoral antrums to 112 patients and gave them vitamin E to per os after augmentation mammoplasty. And there were equal quantity patients to contrast.ResultsZaranthan had happened in only 4 patients (6 breasts) in 112 patients (224 breasts) in treatment group( The rate of zaranthan was 2.67%). And 23 patients (40 breasts) in the control group had engendered zaranthan.( The rate was 17.85%). The rate of zaranthan in treatment group was obviously lower than that in control group（P＜0.01）.And the contractural degree in treatment group was also not at all serious than that in control group (BakerⅡ-Ⅲ).ConclusionUsing Kenacort-A combined with vitamin E can depress the rate of zaranthan after breast implants.
　　Key words: augmentation mammoplasty；Zaranthan（capsules contracture）；Kenacort-A；Vitamin E；Oxygen free radical
　　
　　硅凝胶假体植入隆乳术后乳房硬化(纤维包膜挛缩)是迄今为止该手术后报道最多的并发症，一旦发生，多需手术治疗，且复发率较高(30%以上)[1-2]。因此，预防极为重要。在目前国内外有关报道中，除强调植入层次(胸大肌后)，选择高质量假体，术后乳房按摩等措施外，药物防治日益被重视[3]。笔者自1997～2006年，通过术后在胸大肌后腔穴内注入康宁克通-A混悬液及术后口服维生素E的方法预防假体隆乳术后乳房纤维包膜挛缩，术后乳房硬化率明显降低。现报道如下。
　　
　　1材料和方法
　　
　　1.1 一般资料
　　1.1.1治疗组：共112例(224侧乳房)患者，年龄20～50岁。其中乳腺发育不良32例，哺乳后乳腺萎缩74例，隆乳后乳房硬化再次手术6例。
　　1.1.2对照组：共112例(224侧乳房)患者，年龄19～48岁。其中乳腺发育不良30例，哺乳后乳腺萎缩78例，隆乳后乳房硬化再次手术4例。
　　1.2假体：治疗组及对照组均采用毛面或磨砂面圆锥形冻状硅凝胶乳房假体，其中国产（万和、康宁、信晟）175例，进口（美国曼托、麦格，英国娜高）49例，规格180～260ml。
　　1.3手术方法：采用经腋路切口或乳晕切口，手术过程与常规无异，在胸大肌后剥离腔穴，隆乳后乳房硬化再次手术者则视纤维包膜挛缩情况部分或全部切除挛缩的纤维包膜，或在胸大肌与纤维囊间重新剥离腔穴，乳房压迫止血后植入假体，腔穴内留置引流管。分层缝合切口。
　　1.4术后处理：术后次日拔除双侧腔穴内引流管，治疗组在拔管前将康宁克通-A 40mg用10m1生理盐水稀释成混悬液，两侧腔穴内各注入5ml，用手轻揉乳房，促进药物扩散渗透；并予维生素E胶丸100mg B.i.d，连服3个月。对照组则不给予康宁克通-A混悬液腔穴内灌注及维生素E胶丸口服。治疗组及对照组术后均常规静滴3天抗生素；从术后第四天起嘱患者按摩乳房，每日两次，连续按摩半年。
　　1.5术后随访及评价标准：术后半个月起随访，术后一年评价疗效。以Baker纤维囊分级法作为评价标准；结果进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　Ⅰ级：术后乳房外形自然，触摸不能察觉异常，手感与正常乳房一样柔软。
　　Ⅱ级：包膜轻度收缩，触及乳房稍有韧感，术者可能触摸察觉，但患者无任何不适。
　　Ⅲ级：包膜中度收缩，患者能感到乳房变硬。
　　Ⅳ级：包膜明显收缩，乳房呈球形硬化，部分患者触及疼痛。
　　
　　2结果
　　
　　见表1、2。
　　
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 隆乳术后纤维包膜挛缩发生的原因及机理：隆乳术后纤维包膜挛缩的发生率，据国外文献报道为25%～45%，国内报道为15%～17%[1-2]。目前临床上应用的乳房假体尽管具有良好的组织相容性，毕竟是一种非生物材料，仍与人体不能完全相容，植入后机体必然会产生对异物的一种生理性的防御性反应，因而不可避免地产生纤维包膜，其形成过程类似于创伤修复形成瘢痕组织的过程。纤维包膜的成分主要由胶原纤维、成纤维细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和吞噬细胞等组成，其功能就是将假体包绕，限制其移动，减轻外力对假体的损害，有一定的防御感染的作用[4]。纤维包膜挛缩是纤维组织固有的特性，纤维包膜厚度达到一定程度就会产生挛缩。目前认为隆乳术后纤维包膜挛缩的发生与以下因素有关：假体种类（光面、毛面、盐水假体、硅胶假体、聚氨酯假体等）；假体置入层次（皮下、乳腺下、胸大肌下等）；隆乳术后的某些并发症（感染、亚临床感染、血肿、硅胶渗漏等）；手术操作（手术操作粗暴、血肿形成、剥离的腔穴过小等）；异物刺激（假体本身的异物反应、硅胶囊渗漏、手套上的滑石粉尘等）；术后处理（局部的包扎固定、术后引流与否、术后按摩与否等）；个体差异（年龄、肤色、瘢痕增生倾向、激素水平等）；其他因素（如心理紧张、胸部肌肉及腺体软组织的松紧等）[1-2]。
　　纤维包膜的形成是机体正常的防御反应，但如果纤维包膜不断增生、增厚并挛缩，则会导致乳房硬化、变形或有疼痛感，从而从形态上影响隆乳的效果，从心理上加重了患者的负担。引起纤维包膜持续增厚以至挛缩的发生机制是什么?目前尚不完全清楚，目前比较公认的有两个假说：
　　3.1.1细胞免疫反应假说：国内外的多项研究均发现纤维包膜存在广泛的炎性细胞浸润,以淋巴细胞为主。假体本身的异物反应、硅胶囊渗漏导致硅胶微粒的逸出、手套上的滑石粉尘等是引起纤维包囊慢性炎症反应的主要原因。袁伟伟等对滑石粉在纤维包膜挛缩中的作用进行了观察，发现滑石粉(含镁和硅的矿物质)被细胞吞噬后不能被细胞内酶溶解或排出体外，其持续存在导致组织长期慢性炎症，最终形成慢性异物性肉芽肿。慢性炎症刺激纤维母细胞增生，合成胶原纤维，导致假体包膜形成。在局部淋巴因子的作用下，巨噬细胞释放生长因子，促进了成纤维细胞(FB)的增生，并转化成为有收缩功能的肌成纤维细胞(MFB)，导致纤维包囊形成、增厚并挛缩[2，4]。
　　3.1.2氧自由基假说：1990年Ecrert首先提出，纤维包囊形成与氧自由基有关[5]。国内陈小平等的研究也发现，隆乳术后由于腔内积血液化，纤维囊慢性炎症反应，硅胶微粒逸出等原因，纤维囊内可产生大量氧自由基。它通过充当原胶原蛋白转化为胶原蛋的中间体，促使原胶原蛋转化为胶原蛋白，从而促使胶原合成。因此，氧自由基的大量产生可增加纤维囊厚度[6]。
　　3.2 包膜挛缩的预防和治疗
　　多年来，国内外学者针对各种有可能导致隆乳术后纤维包膜挛缩的原因，提出了各种预防及治疗措施。如使用毛面假体、假体置于胸大肌下、术中彻底止血、严格无菌操作、术后早期按摩等。在药物应用方面，由于包膜挛缩与瘢痕增生挛缩发生机制是类似的，其本质是成纤维细胞、肌成纤维细胞异常增殖，细胞外基质中胶原合成与降解失衡，细胞因子的大量产生所导致的病理结果，因此从理论上讲能够影响以上因素，能有效抑制成纤维细胞增殖，胶原合成及增强胶原降解，抑制瘢痕增殖的药物都可尝试用来预防和治疗包膜挛缩。目前临床上报道较多，比较有效的有以下两类：
　　3.2.1 皮质类固醇激素：用皮质类固醇激素治疗瘢痕已有多年历史，目前报道最多的是康宁克通-A（Kenacort-AIM）注射剂（曲安奈德注射液），它是人工合成的类固醇药物，整形外科常用于增生性瘢痕的局部注射治疗。它对成纤维细胞合成胶原影响不大，但可使组织中的a巨球蛋白及a 胰蛋白酶活性降低，进而使胶原酶的活性增强并导致胶原的降解，能抑制、阻止成纤维细胞(FB)的增生、转化，并促使其退变，减少胶原纤维的生成；通过抑制白三烯的释放，消除过敏反应及纤维包囊的慢性无菌性炎症反应，从而使纤维包囊形成缓慢、变薄。其疗效可维持数周，甚至终生，可有效防止纤维包膜挛缩。但受术者的乳腺组织菲薄被列为使用类固醇激素的禁忌证[3，7]。
　　3.2.2 维生素E：由于腔内积血液化，纤维囊慢性炎症反应，硅胶微粒逸出等原因，纤维囊内可产生大量氧自由基，而维生素E是良好的氧自由基清除剂，能有效清除术后体内产生的大量氧自由基，选择性抑制胶原蛋白的合成，降低伤口抗张强度；并可抑制炎症反应，从而防止纤维包囊增厚挛缩。其作用和皮质类固醇激素相似[3]。动物实验证实大剂量维生素E能够使包膜中胶原含量减少，肌成纤维细胞数量降低，包膜的张力及重量下降，从而起到干预假体包膜形成的作用[9]。临床报道应用大剂量维生素E可使增厚的纤维囊变薄，而且维生素E安全、副作用小[3]。
　　3.3 康宁克通与维生素E联合用药对预防隆乳术后纤维包膜挛缩的效果评估：康宁克通与维生素E均被证明可预防隆乳术后纤维包膜挛缩，而两者联合应用是否会效果更好？笔者自1997年开始将康宁克通与维生素E联合应用于预防和治疗隆乳术后纤维包膜膜缩，术后随访最短者1年半，最长者8年，在治疗组112例(224个乳房)患者中，仅有4例(6个乳房)术后出现纤维包囊挛缩(其中2例为隆乳后乳房硬化再次手术者)，挛缩率2.67%，明显低于对照组的23例（40个乳房，挛缩率17.85%），P＜0.01。也低于国内外有关报道(15%～17%)，且挛缩程度较轻(BakerⅡ～Ⅲ级)。在治疗组的全部病例中，无一例出现药物反应及副作用。因此，笔者认为，隆乳术后联合应用康宁克通和维生素E可有效预防术后纤维包膜挛缩的发生。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-15
　　编辑/张惠娟