口内切口生物可吸收接骨材料在下颌骨骨折治疗中的应用:耳后切口下颌骨

　　[摘要]目的：探讨口内切口生物可吸收接骨材料在下颌骨骨折矫治中的应用价值，使其更好地应用于临床。方法：2004年1月～2007年11月间，对15例下颌骨颏部、颏孔和角部骨折患者均采用口内切口入路，在骨折线两端，电钻打孔，丝锥攻丝，生物可吸收微型接骨板和骨螺钉进行复位和内固定。结果：所有患者切口均愈合良好，无术后感染，无术后切开引流，无需二次手术取出内固定生物可吸收骨连接材料。术后3～15月随访，骨折线消失，颞颌关节活动自如，咬合关系正常。结论：口内切口不增加新的瘢痕，生物可吸收接骨材料治疗下颌骨骨折，具有较好的固定强度，术后无需取出，避免二次手术，减少患者痛苦，是一种较好的下颌骨骨折固定材料。
　　[关键词]口内切口；生物可吸收；下颌骨骨折
　　[中图分类号]R782.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1155-03
　　
　　Application of Bio-absorbable plates and screws for mandibular fracture by an intraoral incision
　　WU Yan-qiu,CHAI Jia-ke,SHAO Wen-yong,HU Zhong-ming,ZHAO Fa-jun,GUAN Xue-feng,SUN You-zhi,LIU Chun-ming
　　(Department of Burns and Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of the General Hospital of PLA, Beijing, 100037, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of bio-absorbable plates and screws for mandibular fracture by an intraoral approach, and make it better for clinics.MethodsFrom Jan 2004 to Nov 2007, 15 patients with mandibular chin, foeamina mentale and mandibular angle fracture,were treated with bio-absorbable plates and screws by an intraoral incision.Results All of the wounds were well healed without infection, without incision and drainage, and without removal of the bio-absorbable plates and screws at second operation. After 3M to 15M follow up, fracture line disappeared, temporomandibular joint worked well, and occlusion relation remained normal.Conclusion No newly scars were found by intraoral incision. Bio-absorbable plates and screws were a satisfactory material for mandibular fracture for its good fixation strength, no-need second operation and least suffering.
　　Key words: intraoral incision; bio-absorbable; mandibular fracture
　　
　　口腔颌面位于人体暴露部位，无论平时还是战时条件下均易受损。下颌骨位于面部下端及两侧，是临床颌面部骨折多发部位。随着创伤修复技术的日益提高， 口腔颌面部应用坚强内固定技术整复下颌骨骨折的首选方法[1]，其优点在于即刻重建硬组织结构和功能。目前广泛采用的金属内固定系统尚存在一些缺陷,如：金属在组织内的微电解引起部分患者术后长期的持续性钝痛、不适,常需二次手术取出[2]，因此选择生物可吸收性接骨材料具有较为重要的临床意义[3]。2004年1月～2007年11月间，我科采用生物可吸收接骨材料治疗下颌骨骨折，取得满意的临床效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料：我科2004年1月～2007年11月间收治下颌骨颏部、颏孔区、下颌角骨折患者共15例，其中下颌骨颏部骨折8例，颏孔区骨折2例，下颌角骨折5例。患者年龄3～42岁,平均21岁。其中男21例，女3例。受伤原因，交通伤11例，摔伤2例，外力打击伤2例。
　　1.2 手术器械：钻头、专用丝锥、螺丝刀，所有工具均由北京宏润达公司提供，微型螺钉和微型接骨板均为飞硕-MX（FIXSORBTM-MX）聚左旋丙交酯乳酸（PLLA）制生物吸收性接骨材料。
　　1.3 手术经过：术前均常规行下颌骨三维CT检查明确骨折部位， 术中采用鼻插管全麻，口内进路法，根据骨折线的位置，沿龈颊沟切开黏膜、肌层至骨膜，骨膜玻璃子钝性剥离骨膜，显露骨折断端,如有纤维愈合,先切断纤维,再行手法复位，然后行上下牙弓夹板结扎颌间固定，防止下颌骨骨折断端发生移位，恢复正常咬合关系。然后在骨折断端处安放形状适合的微型可吸收接骨板， 用电钻钻孔，专用丝锥攻丝，生理盐水充分冲洗骨孔，螺丝刀安置旋入微型可吸收螺钉予以内固定， 注意选择合适的钻孔位置，防止牙根和下颌神经管损伤。彻底止血，稀碘伏冲洗创口，1号丝线连续缝合，松软纱布加压包扎。术后检查咬合关系正常，拆除牙弓夹板颌间结扎。术中选用的可吸收内固定微型接骨板多为查型4～6孔直板,长22～34mm，宽4.5mm，厚1.5mm，也有部分选择DY型微型接骨板，可吸收微型骨螺钉为PS208型。术后常规应用抗生素，1∶1000呋喃西林溶液漱口，流质饮食。
　　
　　2结果
　　
　　2.1所有患者切口均愈合良好，无术后感染，无术后切开引流，无需二次手术取出内固定生物可吸收骨连接材料。术后3～15月三维CT检查，骨折线消失，颞颌关节活动自如，咬合关系正常。
　　2.2典型病例： 患者邹××，在劳动中不慎跌倒，右下颌着地，致右侧面部肿胀，张口困难，右侧牙列呈开牙合状。三维CT检查发现颏部、右侧下颌角部骨折，经完善术前常规检查，采用鼻插全麻，口内入路法，龈颊沟切口至骨膜，切开剥离显露颏部、右下颌角部骨折断端，骨刀分离骨折线，手法复位，然后给予钢丝结扎颌间固定，颏部骨折部位选择双列4孔直板微型可吸收接骨板，电钻钻孔，专用丝锥攻丝，生理盐水充分冲洗骨孔，螺丝刀安置旋入微型可吸收螺钉予以内固定，下颌角骨折部位选择6孔直板微型可吸收接骨板，见咬合关系正常，牙列整齐，彻底止血，稀碘伏冲洗伤口，1号丝线连续缝合关闭切口。术后常规抗生素预防感染。术后8天拆除缝线，术后4个多月复查三维CT见骨折线消失，咬合关系良好，患者满意（图1～3）。
　　
　　4讨论
　　
　　下颌骨骨折占颌面部骨损伤的一半以上[4],下颌骨骨折会出现颜面部软组织肿胀、牙齿牙龈损伤、咬合关系错乱、张口受限，骨折严重者由于骨块及舌后移可堵塞咽腔导致呼吸困难。对下颌骨骨折的治疗包括手法复位、颌间弹性牵引复位和切开复位，固定方法包括单颌固定和颌间固定，如临牙间结扎固定、牙弓夹板固定、骨间固定等，但这些治疗方法存在一定的缺点,如颌间结扎需将上下颌牙齿钢丝固定在一起约4～6周,限制了患者的张口、进食及咀嚼,导致饮食不足及影响患者的说话等情况，且易造成颞颌关节功能紊乱，同时影响口腔卫生， 增加口内创口感染机会。并且单靠颌间结扎钢丝内固定术，骨折断端的稳定性较差， 骨折一期愈合的可靠性不能保证， 而且骨间处于微动状态并在不稳定应力作用下， 成骨活动不能顺利进行。因而出现软骨成骨现象，临床上表现愈合期延长[5]。
　　坚固内固定(Rigid Internal Fixation)技术是近年来发展起来的一种骨折内固定技术,一般采用钛钉将钛板固定在断端两侧骨皮质上,使骨折断面紧密接触达到稳固地固定骨断端,同时有利于骨折愈合。该技术现已大量用于颌骨骨折的治疗,它具有如下优点:①可允许病人早期进行下颌运动，较少影响患者的饮食及营养的摄入；②创伤愈合快，明显缩短住院时间；③钛有良好的生物相容关系,无明显的毒副反应,无致敏性,耐腐蚀性高,组织反应小[6]，但内固定钛板容易断裂、钛钉易松脱等是较为明显的并发症,可导致整个治疗的失败[7]。而且由于钛的X线可以探测性，本身属于金属异物，较多患者仍要求二次手术取出。
　　
　　目前的切开复位有两种类型切口：口外切口及口内切口。口外切口的优点就是显露骨折部位充分，缺点是可能损伤面神经下颌缘支和面颈部切口瘢痕影响美观等[8]。本研究所有患者均采用口内切口，切口设计在口内距附着龈1mm 以上的活动粘膜上， 有利于减少切口张力，保证切口正常愈合［9-10］，原因在于手术切口位于口内，位置隐蔽，术后不留瘢痕，符合现代美学要求；手术设计的区域解剖结构稳定，直接损伤小，术中出血及术后并发症现象均不严重；术中不会损伤下颌缘支面神经，避免口角歪斜的可能；同样可以在直视下放置生物可吸收微型接骨板和螺钉固定骨折和矫正咬合关系。
　　有关可吸收性内固定系统的研究目前也较多，多数结果都认为骨折愈合良好，无骨折段移位、错位和不愈合等，治疗效果和金属内固定材料相当[11-12]。有的研究还认为在小儿颅颌面外科，将可吸收内固定装置直接引起的并发症比传统的金属内固定材料少[13]。国内也有研究认为可吸收接骨板在术后骨折段的稳定性好,骨折的愈合正常,咬合关系恢复良好,与微型金属接骨板的疗效相似,且近期内无明显的异物反应,无任何疼痛、不适，在下颌骨骨折治疗中,可吸收性高分子聚合物微型接骨板和螺钉是一种比金属接骨板更理想的骨折内固定系统[14]。本研究所选择的患者均采用PLLA生物可吸收骨连接材料进行坚强内固定，术后没有并发症出现，术后的三维CT复查显示骨折线消失，颞颌关节活动无影响，咬合关系正常，表明该生物可吸收性骨连接材料内固定术后骨段的稳定性不亚于金属接骨板内固定，说明该生物可吸收性骨连接材料具有良好的生物力学性能,虽不及金属接骨板,但它能保证下颌骨线性骨折获得足够的固定,维持其良好的稳定性,保证骨折的正常愈合。尽管如此，我们认为，对于骨折移位比较明显，复位比较困难，骨折断端剪切力比较大的病例，选择该生物可吸收骨连接材料还是要慎重，毕竟该材料强度不如金属钛板。
　　使用PLLA生物可吸收骨连接材料具有如下优点： ①在人体可以降解吸收，避免二次手术取出，减轻患者痛苦；②不会引起金属接骨材料的腐蚀危险性；③常温下弯曲不反弹；④具有足够的初期强度及适当的维持期；⑤避免应力屏蔽作用导致周围骨质疏松。在安全性方面具有出色的生物相容性和平稳的组织反应。在操作过程中必须按正确方法使用专用手术器械，防止可吸收接骨材料折损，在安放过程中，最好将将骨折断端暂时固定，如颌间结扎灯。
　　综合上述，我们认为口内切口不增加新的瘢痕，符合现代社会的美学要求。生物可吸收接骨材料治疗下颌骨骨折，具有较好的固定强度，术后无需取出，避免二次手术，减少患者痛苦，是一种较好的下颌骨骨折固定材料。
　　
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　　[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-07-08
　　编辑/张惠娟