下颌骨骨折坚固内固定术96例临床疗效分析:下颌骨骨折内固定术

　　下颌骨是颌面部骨折的好发部位,以往均采取颌间结扎或经口外切口施术,用不锈钢丝复位固定的方法治疗;颌间结扎,疗程长,影响进食,不锈钢丝固定不稳定,疗效往往较差,经常留有咬合关系不良及瘢痕明显等后遗症。2001年以来,笔者采用小型钛板对下颌骨角部经口内入路,髁突骨折经颌后切口入路行坚固内固定96例,均取得了满意疗效,现报道如下。
　　
　　1 材料和方法
　　
　　1.1临床资料:2001年1月～2009年5月共手术治疗经X线片及CT扫描确诊为线性骨折(粉碎性骨折除外)的下颌骨骨折96例(男80例,女16例),年龄18～65岁,平均28岁。其中下颌骨颏部骨折40例(其中并髁突骨折21例),下颌骨体部骨折16例,角部骨折21例(其中并髁突骨折8例),单纯髁突骨折19例;48例髁突骨折中,高位骨折占14例。
　　1.2材料:内固定系统小型钛板(西安中邦钛生物材料有限公司)及2.0mm×0.7mm单皮质螺钉。
　　1.3手术方法
　　1.3.1麻醉:下颌骨颏部及体部骨折局部麻醉下手术,下颌骨角部及髁突骨骨折或合并上颌骨骨折者,采用经鼻腔气管插管全身麻醉下手术。
　　1.3.2手术入路:下颌骨颏部、体部及有利型角部骨折都选口内切口入路施术,不利型角部骨折口内切口辅以颊部小切口施术,髁突骨折采用口外颌后切口入路施术。
　　1.3.3固定方法:显露骨折部位后,刮除骨折缝内凝血块或肉芽组织,颌间结扎或用复位钳复位,恢复咬合关系后,选长度合适小型钛板,塑形使之与骨面贴合,颏部骨折,分别于下颌缘上3mm、8mm处用两块小型钛板固定;体部骨折用一块板于骨折线牙根下与下颌管间固定;角部骨折复位后于外斜线外侧用一块钛板固定,对于不利型骨折者,口外颊部小切口配合钻孔,于下缘上5mm处再加一块钛板固定。髁突骨折经颌后切口入路,充分显露下颌骨升支部,低位骨折,切口内直接复位用一块板固定;中位骨折者,先切口内复位,弯板与骨面贴切,标志出螺钉钻孔位置后,将髁突夹持向下牵拉,垂直骨面钻孔,先固定钛板于髁颈部,再复位用一块板固定升支部;高位骨折者,自乙状切迹到下颌升支后缘垂直斜形截骨,取出下颌升支后缘骨块,游离取出髁突,手指复位移位的关节盘,体外将游离髁突与下颌升支后缘骨块复位后用不锈钢丝固定,然后回植于关节窝,用两块钛板固定升支后缘截骨部。
　　3.4术后处理:颅颌绷带加压包扎,14例髁突游离再植术后颌间牵引1周,其余病例均未行颌间牵引,术后10天开始锻炼张口,1月内勿咬硬物,术后1、6个月复诊。临床检查、摄X线片及CT扫描,测量张口度,观察开口型及面型,以后临床追踪观察。
　　
　　2结果
　　
　　96例下颌骨骨折,均采用小型钛板行坚固内固定,经5个月～8年追踪观察,面部形态均对称,咬合关系正常,张口度3.5～4cm,X线片复查显示骨折愈合良好;8例髁突手术,术后下唇偏斜,1月后恢复正常;2例角部骨折,术后伤口感染,经局部换药痊愈,面部无瘢痕遗留;14例单侧髁突高位骨折行髁突游离再植术,开口型向患侧轻度偏斜,1例关节区轻度疼痛不适,CT冠状扫描,髁状突顶部轻度吸收呈分叉状,其余再植髁突形态良好,无明显吸收,骨密度正常,关节间隙清晰。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1手术入路:随着生活水平的提高,人们对美观的要求越来越高,下颌骨手术以往手术入路多选颌下切口,有手术瘢痕明显,面神经损伤几率高等缺点。国内多数学者[1-2]主张对颏部、体部骨折通过口内入路施术,有显露较快,损伤小,面部不留瘢痕等优点,笔者经口内切口对颏部骨折、下颌骨体部骨折、角部骨折行内固定78例,均正确恢复了咬合关系,取得了满意疗效,未发生神经损伤等并发症,对不利型下颌角骨折,采用口内切口辅以颊部5mm小切口,可完成下颌角下缘上置第二块板手术,术后颊部未显手术瘢痕;髁突手术进路有耳前切口、颌下切口、颌后切口及耳前、颌后联合切口等选择。笔者认为,髁突高位骨折,无论耳前切口还是颌下、颌后切口入路,受局部解剖结构的限制,难以直接解剖复位固定,是口腔颌面外科目前尚未解决的难题之一,采取颌后切口入路,行髁状突游离再植复位固定术,是目前较好的术式选择。张治忠等[3]采用口外颌后入路,同时完成髁颈高、中、低3种骨折的手术,疗效满意。笔者的体会,颌后切口,剖开腮腺下级,保护面神经下颌缘支,可充分显露下颌升支部,髁突中、低位手术复位固定方便,高位斜形骨折则采取髁状突游离再植复位固定术,具有切口隐蔽、显露充分、易于手术操作、面神经损伤几率少等优点。较耳前切口术野狭小、易损伤面神经、操作难度大及颌下切口离升支部远、不易显露等缺点有明显优势。本组48侧髁突骨折采用颌后切口入路施术,未发生涎瘘及感染等并发症,取得了较好的美容效果。仅8例合并面神经下颌缘支损伤,下唇向健侧偏斜,1个月后均恢复正常。
　　3.2关于小型钛板:小型钛板是目前下颌骨骨折坚固内固定中最常用的接骨材料[4],具有生物相容性好,不排异,耐腐蚀,良好的延展性,易塑形、易适应下颌骨表面形态,可经口内切口完成手术等优点。术后无需手术取板,可减少患者二次手术痛苦,并减轻其经济负担。所匹配的单皮质螺钉可防止损伤牙根和下牙槽神经等。笔者应用小型钛板固定下颌骨各部位骨折96例,未见排异反应等并发症。2例角部骨折,术后发生颊部小切口感染,分析原因与同期拔除阻生牙有关,经积极换药和抗感染治疗愈合,未影响骨折愈合及咬合关系的恢复。
　　3.3钛板固定位置:下颌角部以前骨折按照champy研究的张力带理想线上置板[4],颏孔前骨折用两个小型板,放在根尖下和下缘固定,近下缘钛板置于下缘上3mm左右,两板间距不少于5mm;体部骨折一般用单板水平放在根尖下和下牙槽管之间固定;角部骨折复位后于外斜线外侧用一块钛板固定,对于不利型骨折者,口外颊部小切口配合钻孔,于下缘上再用一块钛板固定,以防受力时下缘张开;髁突骨折中低位者于后缘纵行放置一快板即可达到稳定固定效果;升支部截骨髁突游离再植者,升支部要置两块板才能达到稳定固定。本组病例都规范正确的置板,通过适宜的切口垂直骨面钻孔,获得了可靠的固定,均恢复了正常咬合关系,术后未发生咬合干扰等并发症。
　　3.3关于并发症的预防:下颌骨颏部骨折,口内切口要离开牙龈5mm左右,便于术后伤口缝合,缝合切口时要先将骨膜层向上复位,肌肉骨膜层、粘膜层分层缝合,如直接缝合粘膜层,软组织复位不良容易导致颏部软组织变形。体部骨折口内切口手术时置板要离开颏孔,以防损伤颏神经;角部骨折手术易发生感染,常与拔牙及钛板固定不稳定有关[5]。严密的伤口缝合,术后面部加压包扎,可避免骨膜下积血,正确置板,稳定固定,积极保持口腔清洁,均是预防感染的必要措施。髁突骨折手术易发生面神经损伤、涎漏及术后张口受限等并发症。笔者选择颌后切口入路,剖开腮腺下级,显露下颌骨升支部,完成各型髁突骨折的复位固定手术,虽然切口较小,但较颌下切口入路离骨折线近,操作时向上牵拉伤口,下颌缘支损伤机会少,关闭切口时应将腮腺组织缝扎,以防涎漏发生。术后10天开始锻炼张口,逐渐恢复张口度,可有效预防关节粘连及强直等并发症。关于髁突游离再植复位固定术,目前争议较大,主要担心髁突发生吸收或坏死。笔者的体会是,尽量缩短操作时间,保护好髁突结构,减少游离髁突在体外暴露的时间,髁突游离复位后,用两块钛板作升支部的复位固定,术后负压引流,颌间牵引固定1周,能较好的预防感染发生,有利于骨折愈合。本组14例髁突游离再植术后,未发生髁突坏死现象,仅1例髁突顶部轻度吸收呈分叉状,其余再植髁突形态良好,骨密度正常,咬合关系正常,但远期疗效尚需进一步观察。
　　
　　[参考文献]
　　[1]黄绍贤,李家峰.口内进路手术治疗下颌骨中部骨折[J].中国美容医学,2007,16(8):1113-1114.
　　[2]秦春梅,高 岭,郅克谦,等.口内入路坚强固定治疗下颌骨体部骨折[J].中国美容医学,2009,18(5):635-636.
　　[3]张治忠,高春莲,任江涛,等.颌后切口入路髁状突骨折的手术治疗[J].广东牙病防治,2009,17(4):161-163.
　　[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M],5版.北京:人民卫生出版社,2005:194.
　　[5]刘彦普,雷德林.下颌骨骨折的坚固内固定治疗[J].实用口腔医学杂志,2000,16(5):412-414.
　　
　　[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2009-12-22
　　编辑/何志斌