创建湖北省示范乡镇卫生院标准规范

　 创建湖北省示范乡镇卫生院标准

　 一、管理体制与执业

　 1、政府举办：每个乡镇有一所政府举办的卫生院，实现“县办县管”，乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务。

　 2、依法执业：

　 ⑴《医疗机构执业许可证》合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。

　 ⑵卫生技术人员及财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。

　 ⑵专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。

　 ⑶单位和职工三年内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故（医院负完全责任或主要责任一次，或负次要责任三次）发生。

　 二、科室设置

　 1、公共卫生科设置：疾病控制室(含预防接种门诊)、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、一体化管理办公室、资料室等。

　 2、门诊部设置：急诊（抢救）室、内（儿）科诊室、中医诊室（针灸理疗）、外科诊室（含换药、处置室）、妇产科诊室、五官 科诊室、理疗室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊疗室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）等。

　 3、住院部设置：内儿科、外科、妇产科（产房）、中医科、手术室等；床位设置应满足辖区服务人口医疗需求。

　 4、医技科室设置：化验室、心电图室、超声检查室、放射科等。

　 5、药房设置：一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。

　 6、辅助用房设置：消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间、焚化炉等。

　 7、其他：设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理信息统计室、新农合（含医保）管理办公室、图书室等。

　各科室必须具备开展正常工作的条件与设备。

　 三、规章制度

　 1、制定必备 26 项规章制度和岗位责任制，并统一制成匾牌悬挂于相应位置，或印制成册，做到医务人员人手一份。

　 2、落实工作制度，实行岗位职责制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。

　 3、各科室负责人知晓相关制度。

　 四、公共卫生服务

　 1、居民健康档案：

　 ⑴开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施。

　 ⑵建档率≥30%。

　 2、健康教育：

　 ⑴免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新。

　 ⑵每月针对健康素养基本知识、技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。

　 ⑶普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率≥85%。

　 3、儿童保健：

　 ⑴执行《湖北省儿童保健管理实施细则》，建立《儿童保健手册》。

　 ⑵开展新生儿保健，对新生儿至少进行 2 次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。

　 ⑶开展婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1～3 岁幼儿每年进行 2 次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。

　 ⑷对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。

　 ⑸开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度，告知签字率达100%。

　 ⑹收集、汇总、上报儿童保健统计监测信息。

　 4、孕产妇保健：

　 ⑴执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》，对来本院孕检的孕妇 100%建立《孕产妇保健手册》，并对其孕期内进行至少 5 次体格检查、产科检查和孕期指导。

　 ⑵进行高危孕妇初步筛查、转诊、随访，不得为超过高危评分30分的孕妇进行接生必须转诊到二级以上医疗机构。

　 ⑶执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖宫产率不得高于25%。

　 ⑷开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。

　 ⑸收集、汇总、上报妇女保健统计监测信息。

　 5、老年人保健：

　 ⑴将高危人群、慢性病患者纳入健康档案管理。

　 ⑵对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。

　 6、慢性病管理：

　 ⑴对35岁以上确认高血压病和糖尿病的患者进行登记管理。

　 ⑵对高血压病患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。

　 ⑶对高血压病、糖尿病患者每半年进行并发症检测。

　 7、重性精神病病例管理：

　 ⑴对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。

　 ⑵在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行治疗随

　访和康复指导。

　 8、儿童预防接种：

　 ⑴接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种

　门诊，计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。

　 ⑵0～6 岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率≥90%，并为 15 岁以下人群补种乙肝疫苗。

　 ⑶发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

　 ⑷儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。

　 9、传染病防治：

　 ⑴对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率≥95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率≤0.5%；同时要参与现场疫点处理。

　 ⑵开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率≥2.5～3‰、追踪率达100%。

　 ⑶设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV 初筛，送检率达100%（疾控核实）。

　 ⑷开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。

　 10、卫生监督管理：

　 贯彻执行国家卫生法律法规，在上级卫生监督机构指导下，对辖区内有关行业实行监督管理，卫生监督覆盖率≥98%，违法案件查处率达100%。

　 11、爱国卫生活动：

　 配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善辖区卫生状况；协助督导完成改水改厕任务。

　 五、基本医疗服务

　 1、医疗质量管理：

　 ⑴承担并完成辖区内常见病、多发病基本医疗保健与适宜康复医疗任务；所开展诊疗项目基本满足农民就医需求。

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　 ⑵依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

　 ⑶制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

　 ⑷有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

　 ⑸严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。

　 ⑹每年适时组织一次巡回医疗。

　 2、护理质量管理：

　 ⑴实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

　 ⑵制定并落实基础护理质量考核标准， 基础护理合格率≥ 90%。

　 ⑶建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。

　 ⑷护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

　 ⑸基础护理措施到位：

　 ①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

　 ②急危重症病人实施特级护理，每 15～30 分钟巡视一次，实施 一级护理每 1～2 小时巡视一次，其他病人根据病情需要随时巡视，換 密切观察记录病情变化， 及时解决病人的问题， 主动为病人更液体。

　 ③落实病人生活护理，保持“三短九洁”。

　 ④病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。

　 ⑹密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

　 3、药事质量管理：

　 ⑴贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。

　 ⑵严格执行药品招标采购有关规定，进行药品采购。

　 ⑶全部配备、使用《基本药品目录》的药品；中草药饮片不少于100种，无伪劣、过期失效药品。

　 ⑷处方划价准确率 ≥ 99%；逐步实施药品零差价销售。

　 ⑸建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。

　 4、医技科室质量管理：

　 ⑴临床检验质量管理

　 ①严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。

　 ②实验室布局与流程安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。

　 ③临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100 项（中心 卫生院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。

　 ④检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过 30 分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养按不同病原体规定相应时限，应有临时或初步报告的制度。

　 ⑤各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。

　 ⑥按照规定开展临床检验室内质控、 参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。

　 ⑵医学影像质量管理

　 ①医学影像服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24小时急诊服务。

　 ②医学影像资料质量符合临床工作要求，普通 X 片甲片率≥ 60%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。

　 ③报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。

　 ⑶心电图、超声波等质量管理

　 ①心电图、 超声波等服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24小时急诊服务。

　 ②报告及时、准确、规范，有审核制度。

　 5、病案质量管理：

　 ⑴有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病 历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。

　 ⑵对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

　 ⑶医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90%，无丙级病历；处方合格率≥90%。

　 6、医院感染控制：

　 ⑴根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

　 ⑵医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6%。

　 ⑶手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。

　 ⑷注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

　 ⑸一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

　 ⑹消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率达100%；

　 ⑺下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证 24 小时物品供应。

　 7、医疗安全管理：

　 ⑴牢固树立职工质量和安全意识：

　 ①定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。

　 ②对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95%。

　 ③对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95%。

　 ⑵及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查、整改记录； 出现医疗质量问题后， 有完善的整改措施和责任追究记录。

　 ⑶按规定实施危险化学药品管理。

　 8、设备管理：

　 ⑴根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。

　 ⑵必须依法采购医疗设备。

　 ⑶医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。

　 六、人力资源管理

　 1、院长任职资格：

　 院长应具备专科以上学历和中级以上专业技术职称；每年至少接受一次政策法规和管理技能培训；实行聘任制。

　 2、科室人力资源配置：

　 ⑴人员配备以精简、高效、满足需求为原则。

　 ⑵卫生技术人员占全院总人数比例≥90%； 行政管理及财务后勤

　人员比例≤10%。

　 ⑶公共卫生人员占辖区总人口数比例≥1.5～2/万， 至少不得低

　于3人。

　 ⑷在岗职工与编制病床比例不得低于1.2∶1，医生配置不少于 0.22名/床，护士配置不少于0.4名/床，均能满足临床医疗需求。

　 ⑸卫生技术人员大专以上学历比例≥30%， 中级卫生技术职称比例≥30%。

　 ⑹制定在职卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度，并建立卫技人员技术档案。

　 七、医德医风

　 1、贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》。建立群众监督制度，医务人员恪守职业道德，廉洁行医。

　 2、认真落实医德医风建设制度：

　 ⑴有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。

　 ⑵卫生院公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。

　 ⑶定期收集病人对卫生院服务意见，并针对患者合理意见采取整改措施。

　 ⑷患者对卫生院医疗服务满意度≥90%。

　 3、制定并落实廉洁行医规定与制度：

　 医务人员不得索要、收受患者红包、物品、有价证券及药品、试剂、器械等销售商任何名义和形式的回扣、统方费和开单提成费等，不得谋取其他不正当利益。

　 4、建立相应档案：

　 对投诉要有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。

　 5、强化责任追究制度：

　 严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。

　 八、行政、建设、财务和后勤服务

　 1、基本建设项目：

　 按照《湖北省乡镇卫生院建设暂行标准》实施基本建设项目，建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念，做到业务用房布局合理，工作区和生活区分开，满足医疗服务流程需要；不得使用危房。

　 2、财务管理：

　 ⑴严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和医疗服务价格政策等国家有关规定， 加强财务收支、 核算统一管理。

　 ⑵按照规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。

　 ⑶科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，并严格执

　行预算。

　 ⑷建立院内财务管理、内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制；不得设立账外账和“小金库”。

　 ⑸建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励制度，完善奖金核算分配制度，按月实施综合目标（包括质量、服务、经济、效益等指标）考核，考核结果与奖金挂钩。

　 ⑹公示主要药品价格及诊疗收费标准， 严格执行国家价格政策。

　 3、网络与信息化建设：

　 ⑴建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享；病案逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理。

　 ⑵对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。

　 ⑶建立传染病疫情网络直报系统。

　 ⑷建立新农合及医保费用核算系统。

　 ⑸建立居民健康管理和慢性病管理信息系统。

　 ⑹配备统计人员，掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

　 4、后勤保障：

　 ⑴必须做到“三下”（下收、下送、下修），保证“三通”（水通、电通、气通），不发生“三漏”（漏水、漏电、漏气），满足临床工作和患者治疗的需要。

　 ⑵有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

　 ⑶保证水电、被服、膳食供应和各种设施的及时维修。

　 ⑷加强安全管理（消防、保卫等），杜绝安全事故。

　 ⑸院内环境整洁，达到绿化、净化、美化的要求。

　 ⑹室内外干净整齐，就医秩序好，有导医台、茶水铺等便民、利民设施。

　 ⑺强化粪便、污物、污水无害化处理，切实达到卫生学标准。

　 5、履行相应社会责任和义务：

　 承担并完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

　 6、村卫生室和乡村医生管理：

　 实施乡村一体化管理，每月召开 1 次乡医例会，每年至少组织 1 次乡村医生培训，督导村卫生室和乡村医生完成卫生应急及重点疾病防治工作任务。

　 九、标识规范管理

　 1、统一规范卫生院标牌及标识：

　 ⑴按照《湖北省卫生厅乡村医疗机构可视化识别系统》相关规定，规范卫生院标牌、室分布平面示意图，并有统一规范的院内科室标牌、引导标识、床位编号牌及工作人员胸牌等。

　 ⑵有规范的床头卡、输液卡、病历、处方、门诊日志、传染病登记本、转诊登记本等。

　 ⑶按规定使用规范的工作服、床单元、窗帘等，工作服、床单、被套并加印医疗机构的名称及图标。

　 ⑷服务设施有预防意外警示标识；医疗区域应设有禁烟警示标识。

　 2、统一规范公示栏和宣传栏：

　 ⑴按规定制作统一样式的公示栏和宣传栏。

　 ⑵每个卫生院公示栏不得少于 1 处；公示各种医疗收费及药品价格、住院分娩免费补助经费包干项目、参合农民医疗费用补偿报销等。

　 ⑶每个工作区间设宣传栏 1 处，以健康教育、传染病防治、卫生惠农政策等内容为主，并定期更新。

　 十、绩效评价

　 1、工作效率：

　 ⑴实施成本核算和工资分配制度改革， 无经营性亏损， 运转良好。

　 ⑵年诊疗业务工作统计指标：

　 卫生院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次，在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内（±10%）。

　 ⑶年医师工作量统计指标：

　 卫生院医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日等各统计指标，均处在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内（±10%）。

　 ⑷年工作效率统计指标：

　 门诊患者次均医疗费用、门诊次均诊疗费用、门诊次均药品费用、住院患者例均医疗费用、住院患者例均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用等，均低于同期全省同级机构平均水平；与上年度比较为持平或下降，有增长也不超过当地GDP增长率。

　 ⑸部分医疗质量统计指标：对照参考值自行统计、分析、评

　估、调整。

　 2、经济运行状态：

　 ⑴医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较，呈上升趋势。

　 ⑵资产负债率≤40%。

　员工录用管理制度

　为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良好的试用期工作环境，加速试用员工的成长和进步，特制定目标责任制制度。一、员工试用期规定?1、自员工报到之日起至人力资源部确认转正之日起。?2、员工试用期限为3个月，公司根据试用期员工具体表现提前或推迟转正。（一）、福利待遇?1、试用期员工工资根据所聘的岗位确定，核算时间从到岗工作之日起计算，日工资为：月工资÷（本月天数-休假天数）2、过节费按正式员工的1/2发放。3、按正式员工标准发放劳动保护用品。（二）、休假?1、试用期内累计事假不能超过3天，如果特殊情况超过3天需报董事长批准。?2、可持相关证明请病假，请病假程序和天数与正式员工要样。3、可请丧假，请假程序和天数与正式员工要样。4、不享受探亲假、婚假。?二、员工入职准备?1、身份证复印件一份，原件待查。2、学历证明复印件一份，原件待查。

　?3、县级以上人民医院的体检报告。4、4张一寸照片?5、部分职位（如出纳、收银员、司机、仓管）试用期员工还须须准备房产证明、户口本、直系亲属身份证复印件等。三、行政手续?1、试用人员手续办理完毕后，由行政部向试用期人员发放办公相关用品。?2、发放工作牌，办理考勤卡。?3、试用期人员需要食宿的、由行政部安排住宿和就餐。?4、将试用期人员带入用人部门。四、用人部门指引1、试用员工的直接上级是“入职指引人”。2、带领试用期员工熟悉本部门及其他部门，向其介绍今后工作中要紧密配合的部门及员工，同时介绍公司内公共场所的位置，包括会议室、停车场、洗手间等。3、与试用期员工进入面谈，商讨入职后的工作安排，并向试用期员工描述其工作的部门架构，岗位名称，职务，岗位职责等。简单介绍将来的职业发展方向和目前工作时遇到的实际问题。?4、教会试用期员工使用生产工具或办公用具。5、公司有活动要及时告知试用期限人员。?6、与试用期人员进行正面沟通，引导其工作，及时了解试用期员工在工作及生活中存在的问题并帮助其解决。

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