如何做好档案信息资源开发利用 [开发利用信息资源提高病案管理质量]

　　[关键词] 信息资源； 病案管理 　　[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 　　
　　病案是有关病人健康状况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对比病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据。记录病人健康状况的记录可为文字形式，也可以是图表，图像，录音等其它形式。它们的载体可以是纸张，微缩胶片，磁盘，硬盘，光盘或其它设备。病案管理是指对病案物理性质的管理，既对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序。病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工，分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员，医院管理人员及其它信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能，更好的工具和更复杂的加工方法。病案信息管理包括：
　　1 收集 病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
　　2 整理 病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核，整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。
　　3 加工 加工是将资料中的重要内容转换为信息，目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机，我院也是如此。
　　4 保管 是指病案入库的管理。
　　5 质量控制 包括病案质量管理与病案内容质量管理两部分。
　　6 服务 近年来，在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展。首先是病人流动性大，需要持医疗文件转诊，其次是医保部门审核时，需要病案复印件，这些使用都获得法律法规允许，病案室应提供服务。病案不仅记载了病人疾病发生，发展以及医护人员诊断和治疗信息，还记载了各种典型的疑难病例，所以说病案资料是利用率高，时间性，使用性强的一种信息资源。利用计算机技术，开发病案信息资源，提高病案管理质量，对医院医疗，科研及管理水平无疑是有重大意义。
　　6.1 利用计算机技术提高病案回收质量
　　6.1.1 病案回收及时率 病案回收及时率主要反映按期应归还的病案情况。病人出院后病例应在48小时内归入病案室，如超过此期限为没及时回收病案。过去，我院靠人工收集病历，收多少算多少。现在利用计算机网络技术，对病案进行管理。病人已入院由门诊住院部将患者的基本情况录入计算机，各疗区将病人入院后的主要治疗过程(用药，功能检查结果，诊断等)直到出院结算全部纳入微机病案管理系统。为了掌握病历回收及时情况和提高病历的回收率，我院制定了病历回收登记制度，建立了病案回收登记簿。每日回收病历时与疗区病历管理人员将当日回收的病历互签登记。同时，通过计算机网络每天将一日出院患者的病案号，姓名，治疗费用打印出来，过录到病案回收登记簿上，就能准确的掌握病历回收期限，如病历未按时回收，病案人员及时对科室进行催报，催报后仍不能回收，则报质能科室质控。这样，提供了病历及时率，避免病历回收延误与丢失，为开发利用病案信息资源提供原始资料依据。
　　6.1.2 病案回收率 并案回收率主要反映病案收集的全面情况。过去，我院病案中的数据信息只能靠手工操作进行统计，其方法繁琐，耗时长。利用计算机技术能自动对当月出院人数，病案资料进行汇总分析，使病案回收率月指标一目了然，准确反映了病案收集的全面情况。同时，病案回收率的高低也是对病案工作人员工作质量评价的指标。
　　6.2 利用计算机建立icd-9编码字典库 使疾病诊断编码生成快捷准确过去，病案人员编码主要靠手工操作，现在我院根据专科医院的实际情况，制作生成icd-9编码字典库对出入院病历的诊断项目自动生成在计算机上。它要求病历的书写准确性及疾病诊断的符合与icd-9编码共享，它直接反映病案内部资料之间的联系，直接影响到病案icd-9编码字典库对病案信息处理的准确性和处理速度。要求编码生成的数据与病历诊断相符，我院采用病历的三级质控：既住院医生对病历自检，主治，主任医生进行逐级质控，检查，修正，评分，最后，由院病案管理委员会定期进行抽检，并将病案抽检中存在问题及缺陷内容反馈给有关科室，力求做到病案资料准确性，可信性，科学性，确保病历疾病诊断与icd-9编码共享。
　　6.3 病案利用效率
　　6.3.1 通过各种途径对病案进行利用 包括论文发表，业务讲座，各种统计数据及效益分析等都要从病案资料中获得。以往要获得上述资料要通过姓名索引，疾病分类记录，病人出院登记簿查出相关病历，再从病历中人工统计数据信息。而利用计算机网络输入的病案信息资料，可系统地完成出院病人登记簿，疾病分类的统计分析，姓名卡，疾病分类卡，手术卡的存储和打印。从根本上解决了手工操作的落后管理。通过查询，检索，统计模块，能够在很短的时间内获得所需要的病案信息，快速准确获得病案查询，插抽病历的准确率，提高了病案的使用率。
　　6.3.2 作为统计资料来源之一的病案 用人工统计各种登记表和各科室填报表，报表出入数据效益低，准确性差。现在利用病案信息管理系统--分类统计，常规统计，将大量，准确，分散的原始资料进行加工综和，使之成为系统的，能够使用的资料及时提供给领导，为其决策服务。
　　6.3.3 病案资源的利用 疗区将每日住院的病人用药，治疗，检查等项目录入计算机，计算机自动将费用计入到病人的费用账目中，减轻了医护人员在核算病人费用方面的工作量，减少了收费差错，缩短了病人由于等待费用结算而耽误的时间，患者当日出院当日即可结账，方便了患者。医院根据病人住院期间发生的一切账目，打印出“住院费用明细单”提供给患者，真正地做到了一切为病人服务的宗旨，提高了社会效率。
　　6.3.4 通过计算机病案网络管理 可了解住院病人就诊动态，主要来源，可对单病种医疗质量，患者住院消费情况进行综合分析，掌握各种住院患者的消费情况，观察各科室的工作动态和差异，找出医院管理中存在的不足，为加强医院管理，提高服务质量提供大量信息，产生较强的经济效益。
　　目前，我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段，病案信息资源的开发正朝着计算机网络化数据方面发展，只有不断提高病案管理质量和完善病案信息资源的开发和利用，才能确保医院的宏观调控和科学管理的实施。