肺炎与肺癌的鉴别诊断_老年性肺炎临床诊治及鉴别诊断

　　[摘要] 老年性肺炎临床表现不典型，易造成漏诊、误诊。规范老年性肺炎的临床诊治，认真开展鉴别诊断，应引起社区医生的高度重视。文中作者总结了近5年来收治老年性肺炎78例的诊治体会和鉴别诊断经验，旨在进一步提高老年性肺炎的诊治水平。
　　[关键词] 老年 肺炎 临床诊治 鉴别诊断
　　[中图分类号] R563.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-103-01
　　肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，是一种社区常见病多发病。临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。临床症状主要有发烧、咳嗽、多痰、胸痛等，重症者喘气急促、呼吸困难。老年人由于机体免疫功能下降，脏器功能减退，基础疾病较多而易患肺炎，从而也增加了肺炎的严重程度和死亡危险。老年性肺炎往往临床表现不典型，易造成漏诊、误诊。一般认为，肺炎严重程度随年龄增长而加重且病死率高，因此规范老年性肺炎的临床诊治，认真开展鉴别诊断，应引起社区医生的高度重视。 现将我院近5年来收治老年性肺炎60例的诊治体会报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组老年性肺炎共60例，其中男32例，女28例。所有患者年龄均大于63岁，平均年龄70.5岁。其中合并慢性阻塞性肺疾病8例，高血压10例，冠心病7例，糖尿病9例，恶性肿瘤3例，合并两种或两种以上疾病者17例。60例患者根据临床症状，结合X线胸片或胸部CT、实验室检查均符合肺炎的诊断标准。
　　1.2 临床表现 咳嗽41例，发热32例，咳痰26例，胸痛5例，咯血2例，神志改变2例，乏力纳差24例，肺部湿罗音13例，干罗音4例，无呼吸道症状9例，X线胸片小片状阴影25例、斑点状阴影14例。
　　1.3 诊断治疗 根据病史、临床表现，结合X线胸片或胸部CT，排除肺部其它非炎症类疾病，诊断为老年性肺炎。抗生素应用主要选用β-内酰胺类联合喹诺酮类如左氧氟沙星等，备选第二代、第三代头孢菌素。保持患者呼吸道通畅。可行雾化吸入法止咳祛痰，扩张支气管等。针对基础疾病及并发症实施对症治疗。加强病情监测及支持疗法。合并慢性阻塞性肺气肿患者早期使用无创正压通气辅助治疗。
　　1.4 疗效评价治愈 临床症状缓解，肺部阴影吸收或消失；好转：临床症状减轻，肺部阴影部分吸收；未愈：临床症状未减轻，肺部阴影无吸收；死亡：临床症状加重，出现多器官功能衰竭而死亡。
　　2 结果 治愈31例；好转20例；未愈6例；死亡3例。
　　3 讨论 3.1 老年性肺炎发病率高的主要原因是老年人的机体衰老功能减退 呼吸道退行性病变，粘膜纤毛运动能力下降，屏障功能削弱，促使病原微生物易进入下呼吸道导致肺炎发生。老年性肺炎患者体质状况差，常由于基础性疾病的存在而使临床症状不典型，缺乏特异性症状和体征。实验室检查白细胞总数常不高，与症状体征不成正比。X线胸片表现相对不明显，以小片状、斑点状改变为常见。
　　3.2 老年性肺炎治疗难度大并发症多，预后差 治疗的关键是应及早应用抗生素，必要时联合用药，并适当延长疗程。开始时可行经验性治疗，在明确肺炎致病微生物后，根据药物敏感试验结果决定是否更换或调整抗生素。应高度重视基础疾病及并发症的对症治疗，注意药物的不良反应。慎用镇咳药。同时加强营养护理，维持水、电解质和酸碱平衡。长期卧床患者注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞发生。重症患者纠正缺氧，防止二氧化碳潴留，必要时可及时给予机械通气治疗。
　　3.3 诊治过程中需与下列疾病鉴别 ①肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。②肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查进行诊断。③急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。④肺血栓栓塞：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显， X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。⑤非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
　　提高老年性肺炎的诊治水平，关键是尽早明确病情，重视基础疾病及并发症的治疗，有效改善症状，是防止病情进一步发展恶化，降低死亡率的重要措施。另外老年人要增强体质，要进行适当的体育活动，要提高自身免疫力，是预防肺炎的有效途径。 参考文献
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