[改良型泪囊鼻腔吻合术疗效观察]泪囊鼻腔吻合术步骤ppt

　　[摘要]目的探讨改良型泪囊鼻腔吻合术的效果和优点。方法对104例慢性泪囊炎患者，门诊行改良型鼻腔泪囊吻合术并进行统计、观察。结果104例（106眼）慢性泪囊炎术后冲洗泪道通畅，痊愈102例，治愈率98.1%。结论改良型泪囊鼻腔吻合术手术效果可靠、门诊可行，值得在基层推广应用。
　　[关键词]改良型； 泪囊鼻腔吻合术
　　[中图分类号] R765.2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-039-01
　　
　　在农村泪道疾患的发病率较高［1］。慢性泪囊炎是主要表现为溢泪、溢脓，好发于中年女性，年长者尤多，农村患者占绝大多数，多年不愈，对患者生理、心理均有较大影响；而且很有可能演变为急性泪囊炎，并且其脓液系眼部感染灶，直接妨碍内眼手术，角膜一旦受外伤，有引起角膜溃疡，眼内炎的风险。目前治疗方法虽多样，有泪道探通注药、泪道激光成形、泪道置管、高射频电泪道浚通术，但泪囊鼻腔吻合术仍是公认的最理想的治疗方法［2］，根据我们的经验，汲取他人的长处，开展的改良型鼻腔泪囊吻合术，比传统的术式更具有可操作性，我科经在门诊开展改良型鼻腔泪囊吻合术104例（106眼）的疗效观察，取得良好效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料本组104例（106眼），其中男5例（5眼），女99例（101眼），年龄19岁～60岁，平均年龄42岁，发病时间最短5月，最长10余年。
　　1.2 手术方法
　　①用浸有0.1%肾上腺素、1%地卡因或2%利多卡因的棉签，插入中鼻道，10分钟后更换1次。2%利多卡因、0.75%布比卡因约5ml眶下神经阻滞麻醉、筛前神经与局部泪囊区皮肤浸润麻醉相结合，对于排除心脏疾病的患者，可以在局部泪囊区皮肤浸润麻醉时加入少量0.1%肾上腺素（约1个气泡），以有效防止术中出血。②沿内眦角上内各3mm沿眶缘向外下弧形切开皮肤，分离皮下组织及肌肉，暴露内眦韧带及泪前嵴，切断内眦韧带，泪囊剥离匙沿泪前嵴分离鼻侧泪囊暴露泪囊窝。③于泪颌缝处用弯血管钳顶破泪骨，以咬骨钳扩大骨孔成10mm×12mm长方形骨窗（注意去除鼻道的棉签，防止咬骨钳误伤鼻粘膜），骨孔上至内眦韧带，下至鼻泪管上口，前至泪前嵴4mm，后达泪颌缝处。④分别进行制作泪囊及鼻粘膜瓣：切口尽量靠下，将泪囊及鼻粘膜制成较大的、向前向上的“］”和“［”单页形瓣（以冲洗针头判断有无泪小管堵塞，如有泪小管堵塞，则植入腰麻管至鼻腔内，前额固定，3个月后拔管）。⑤置入消毒的乳胶手指套，以3/0的丝线缝合固定于相应处眉弓以支撑和引流。⑥吻合泪囊瓣和鼻粘膜瓣2-3针。⑦缝合内眦韧带，对皮肤切口行褥式缝合或皮内缝合，加压包扎。酌情口服抗生素，7天拆除皮肤缝线，10天拆除鼻内手指套。
　　1.3 结果104例（106眼）手术全部顺利完成，成功吻合泪囊及鼻粘膜瓣，植入腰麻管6例。疗效判定：痊愈102例（104眼），治愈率98.1% ―泪道冲洗通畅，溢泪症状消失，无脓性分泌物；其中有2例同时合并泪小管堵塞，术中植入腰麻管，因护理不当，早期脱落，泪道冲洗不通，后转院行泪道激光治疗后痊愈，也统计于本组。好转2例（2眼）（1.9%）―泪道冲洗通而不畅，溢泪症状减轻，无粘脓性分泌物；没有发现无效病例。大部分病例随访3个月～2年，无复发病例。
　　2 讨论与体会
　　2.1 在传统术式中，视野小，操作复杂，术中出血，并且导致手术时间较长［3］，个别手术甚至在2个小时以上，泪囊瓣与鼻粘膜瓣吻合困难是初学者感到头痛的根本原因，该手术与传统术式比较，其优点如下：术前2次用棉签填塞鼻腔，简便易行，在不行纱条鼻腔填塞得情况下，能有效防止鼻粘膜出血，尤其是使用肾上腺素的情况下，术中只要不切断内眦静脉，出血量不会很多，一般不会因出血影响视野。
　　2.2 关于粘膜瓣的制作问题，根据个人经验不同，观点各异。传统的术式要求制作Ⅰ字型粘膜瓣，吻合时有提倡吻合双瓣的，有提倡吻合后瓣的，有提倡吻合前瓣的，也有干脆两瓣都不吻合的；不但制作难度大，吻合更困难，有时会发生因粘膜瓣过小而吻合失败的尴尬情况。改良型术式把粘膜瓣改为较大的“［”形及 “］”形瓣，做瓣时尽量靠下，做成较大的单瓣，非常容易吻合，在乳胶手指套的支撑下有效建立通道，防止骨孔堵塞，大大提高手术成功率，解决了传统术式的关键问题。
　　2.3 在达到熟练程度后，可不切断内眦韧带，减少手术环节及损伤。骨孔大小以10mm×12mm为宜；过小则有闭合的可能，过大则损伤过大。
　　2.4 乳胶手指套，取材方便，植入容易，表面光滑有弹性对粘膜无损伤，能紧贴窗面，有支撑、止血、引流等多重作用；10天时取出，能有效的阻止吻合腔被肉芽组织充填，提高手术成功率。
　　据我们临床，泪囊鼻腔吻合术疗效确切，并发症少，是慢性泪囊炎最可靠的治疗方法―简捷的手术，确切的效果，又避免了反复的泪道冲洗，更不存在假道的问题。至于对术后瘢痕的担心，笔者认为，这不是放弃泪囊鼻腔吻合术的理由，况且只要不是瘢痕体质，皮肤及皮下组织分层缝合，5-0尼龙线对位缝合好，半年以后刀口根本看不出来，因此，改良型泪囊鼻腔吻合术仍然值得推广，尤其是在基层医院值得推广应用的手术方式。
　　参考文献
　　［1］ 朱豫,高峰,万光明.眼科治疗新技术.北京:科学技术出版社,2001:165-166.
　　［2］ 尹宛峡.98例鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术临床观察.眼外伤职业病杂志,2009.31(4):308-309.
　　［3］ 黄建纲.慢性泪囊炎的手术治疗.中国实用眼科杂志,1990.8(1):69.