带蒂髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手前臂软组织缺损:髂腹股沟皮瓣

　　[摘要]目的：探讨带蒂髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手前臂软组织缺损的应用价值。方法：2008年8月至2011年1月，对16例手前臂软组织缺损的患者应用带蒂髂腹部真皮下血管网皮瓣进行修复，皮瓣面积9.0cm×5.0cm～15.0cm×20.0cm。供瓣区直接缝合。术后7～18天断蒂。结果：16例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端起水疱，表皮坏死脱落，经换药自行愈合。10例获得3～10个月随访，皮瓣外形美观，无继发挛缩，受区外形和患肢功能恢复较满意。结论：带蒂髂腹部真皮下血管网皮瓣血供可靠，应用形式灵活多样，是修复手前臂软组织缺损的一种较理想选择。
　　[关键词]外科皮瓣；真皮下血管网；手；软组织缺损
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）07-1056-03
　　
　　Treatment of soft tissue defects in hands and forearms by subcutaneous vascular net flap from lower abdomen
　　LIU Wen-jian1,WEN Hui-cai2,FU Jian-hua2,YAO Yu-ting2,YANG Hong-hua2
　　(1.Department of Burns and Plasty,Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People"s Armed Police Forces,Nanchang 330030,Jiangxi,China;2.Department of Plastic and Aestletic,The Affiliated Hospital,Nanchang University)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the application of subcutaneous vascular net flap from lower abdomen for soft tissue defects in hands and forearms.MethodsFrom August 2008 to January 2010, 16 cases with soft tissue defects in hands and forearms were treated using subcutaneous vascular net flap from lower abdomen,flap size ranged from 9.0cm×5.0cm to 15.0cm×20.0cm.The defects in lower abdomen were closed directly.7～18 days postopration,cut off the pedicles.ResultsFlaps all survived,all wounds were primarily healed.1 cases suffered delaying healing because of flap epidermis necrosis of the distal part.10 cases were followed up for 3 to 9 months with satisfactory aesthetic and functional results in the recipient areas,no contracture appearance.ConclusionsThe subcutaneous vascular net flap from lower abdomen has rich blood supply and great flexibility,which is practical and suitable for repair of soft tissue defects in hands and forearms．
　　Keywords:surgical flaps；subcutaneous vascular net；hand；soft tissue defect
　　
　　手和前臂是人体的暴露部位和劳动器官，常因遭受各种外伤（包括撕脱伤、烧伤、挤压伤等）或后期整复导致皮肤软组织缺损，严重时伴有神经血管束、肌腱或骨关节外露、损伤或缺损，因对功能和外形要求高，其修复比较棘手。2008年8月～2011年1月，笔者采用髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手前臂软组织缺损16例，获得满意效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 应用解剖：腹壁浅动脉发自股动脉，发出点位于腹股沟以下约5.0cm，分为内、外侧主支。内侧主支在股动脉起点下约2.5cm处，穿出阔筋膜进入浅层，经腹股沟韧带浅面进入腹壁，主要分布于同侧下腹部内侧半皮肤。外侧主支出现率为66%，在股动脉起点下约1.0cm处穿深筋膜进入浅层，跨过腹股沟韧带进入腹壁，主要分布下腹部外侧半皮肤。旋髂浅动脉与腹壁浅动脉约同一水平自股动脉或共干发出，向髂前上棘方向行走很快浅出，主要分布下腹部外侧和股前部上份的皮肤。两组血管均有伴行静脉，分支之间有丰富的吻合交通。同时与腹壁下动脉穿支、肋下动脉、胸外侧动脉及腰动脉等皮支吻合[1]。
　　1.2 临床资料：本组16例，男13例，女3例，年龄8～46岁。致伤原因：撕脱伤7例，脱套伤1例，电击伤2例，火焰烧伤2例，挤压伤3例，热压伤1例。共计20处创面，前臂掌侧2处、背侧2处；腕背侧3处，腕掌侧1处；手背7处；手指5处，其中示指、中指脱套伤各1处，示指、中指、环指指背各1处。所有创面均有不同程度的肌腱、神经血管束或骨关节外露、损伤，甚至感染坏死。创面面积：4.0cm×2.5cm～20.0cm×10.0cm。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 创面处理：对于外伤创面，先行彻底清创或切痂，保留间生态的肌腱、肌肉、神经及骨组织，必要时Ⅰ期或Ⅱ期修复。多个指背均有创面时，将伤指缝合并拢形成完整创面。对于后期整复病例，应切除瘢痕，彻底松解挛缩的软组织，使手、腕关节恢复至功能位。
　　1.3.2 皮瓣应用：根据手、前臂创面的部位、大小、形状及肢体置于髂腹部的舒适位置设计皮瓣的大小、形状及方向。创面如位于手、腕及前臂背侧，可将患肢置于同侧髂腹部上，而手、腕及前臂掌侧的创面则将患肢置于同侧髂腹部旁。皮瓣蒂部位于腹股沟韧带中部略上方。皮瓣形状设计为矩形、球拍形、舌状皮瓣或共蒂的双叶皮瓣。依设计切开，于腹外斜肌腱膜浅面掀起皮瓣。将皮瓣平铺软组织面朝上，用丝线从四周牵开皮瓣，从皮瓣远端及边缘向蒂部及中央剔除皮下脂肪组织，保留2～3mm的皮下脂肪[2]，以隐约见真皮下血管网为度，制备成真皮下血管网皮瓣。将皮瓣转移至创面相应位置缝合固定，双叶皮瓣将远端形成两个皮管分别包埋患指，皮瓣蒂部尽量形成管状，供瓣区直接缝合。患肢绷带固定制动。
　　1.4 术后处理：术后常规处理。1周后皮瓣蒂部行血运阻断试验，若1h以上皮瓣颜色无改变，即可断蒂，否则应延长断蒂时间。
　　
　　2结果
　　手术顺利，切取皮瓣面积最大为15.0cm×20.0cm，最小为9.0cm×5.0cm，皮瓣长宽比例最大为3.5:1。16例皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合。1例皮瓣远端起水疱，表皮坏死脱落，经换药自行愈合。本组病例术后7～18天断蒂。随诊3～10个月，皮瓣外形美观，无明显色沉和花斑，质地良好，无继发挛缩。受区外形和患肢功能恢复较满意。
　　
　　3典型病例
　　某男，12岁。因车祸致左尺桡骨双骨折，行夹板外固定后因前臂肿胀发生骨筋膜室综合征，前臂掌侧皮肤、肌腱（肉）坏死伴感染1周入院，行尺桡骨切开复位内固定术后10天转入我科治疗。查体见前臂掌侧创面面积为10.0cm×6.0cm，中间可见5.0cm×4.0cm肌腱、肌肉坏死区域，有正中、尺神经损伤症状。术中清除部分坏死组织，保留间生态的肌腱、肌肉组织和深层的正中神经，于左髂腹部设计真皮下血管网皮瓣，面积为15.0cm×6.0cm，带蒂转移修复创面，供瓣区直接缝合。12天后断蒂。随访8个月，皮瓣颜色质地接近受区，外形美观不臃肿，患肢功能恢复较好（图1～5）。
　　
　　4讨论
　　4.1 手和前臂是人体的暴露部位和重要的劳动器官。手、前臂与外界接触频繁，易受损伤，常伴有皮肤软组织缺损，肌腱、神经血管束及骨关节外露、损伤，甚至感染坏死，形成复杂创面。同时手、前臂深度烧伤后引起的严重挛缩畸形在后期整复时也常形成大面积深层组织外露的皮肤缺损创面。修复时既要闭合创面，更要兼顾外形和功能，最大限度降低致残率和畸形发生。特别是存有深部肌腱、神经及骨关节损伤外露且呈进行性坏死的趋向时，需尽早给予血运丰富、抗感染能力强的组织覆盖，方能保护间生态组织促使其逐渐转归或机化，最大限度保存外形功能[3]。如采用自体皮移植，存活率低，即使存活后期挛缩明显，易破溃，外形功能差。所以修复此类复杂创面及时应用血运丰富、抗感染能力强的皮瓣覆盖至关重要。
　　4.2 针对前臂创面可考虑局部皮瓣修复，但当创面较大时，局部皮瓣提供的组织量有限无法覆盖创面。手、前臂的各种血管蒂岛状皮瓣手术是目前临床修复手腕部皮肤软组织缺损常用方法[4]。前臂逆行桡动脉皮瓣、尺动脉皮瓣及骨间背侧动脉皮瓣血供可靠、血管蒂长，携带皮肤面积大且较薄，适合手部皮肤软组织缺损的修复,但必须牺牲主干血管。各种桡、尺动脉穿支皮瓣虽未损伤主干血管，但血管蒂较短修复范围小且操作繁琐。值得强调的是上述皮瓣会不同程度加重患肢创伤，遗留新的畸形，对手、前臂的外形和功能产生影响，有悖于整形外科原则。至于应用游离皮瓣修复，技术要求高，风险大，且外形臃肿，未能广泛推广。而髂腹部皮瓣由于供区隐蔽、切取方便、含有知名血管、皮瓣设计不受比例限制，提供的组织量多，加之交叉转移时手、前臂固定位置自然，是修复手、前臂创面的理想选择[5]。
　　4.3 髂腹部血供丰富，是由腹壁浅动脉和旋髂浅动脉双重血管系统供血的区域。两组血管的分支相互吻合极为丰富，并与周围皮支血管吻合交通，因而髂腹部皮瓣供区范围大，切取范围上界约平脐，内侧为腹中线，外侧可越过髂前上棘[6]。同时皮瓣设计灵活，可以沿腹壁浅动脉或旋髂浅动脉的行程（从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部或髂前上棘做连线）设计轴型皮瓣，亦可向其他方向设计蒂部靠近腹股沟韧带中部的皮瓣，即所谓傍轴型皮瓣[7]。皮瓣内既可以包含其中一组血管系统，也可以包含两组血管系统。皮瓣形状多样，可形成窄蒂，转移幅度大。
　　4.4 传统的髂腹部皮瓣强调从腹外斜肌腱膜浅面掀起以保证血供，转移至手前臂创面后外形多显臃肿，特别是手背、手指及腕部等处更明显，需二期修薄。皮瓣断蒂需3周以上，肢体制动时间长易僵直，如皮瓣巨大或长宽比例大仍可能出现远端坏死。因此将皮下大部分脂肪除去保留真皮下血管网，形成髂腹部真皮下血管网皮瓣。此类皮瓣保留并充分暴露了真皮下血管网，皮瓣供血有解剖学基础，同时与受区血管的吻合沟通更丰富，时间更早，梁智等发现术后第7天便与创面基底有丰富的血管吻合[8]。制备皮瓣时修去了脂肪减少了皮瓣耗氧“负荷”，增加了有效血供。实验研究发现真皮下血管网皮瓣近端主要由蒂部供血，而远端超比例、超范围部分是以真皮下血管网皮片游离移植由基底创面提供营养的方式存活[9]。加之髂腹部本身为直接皮动脉供血，又进一步保证皮瓣的供血。所以与传统髂腹部皮瓣相比较，它能超比例切取长宽比一般可达2.5～3:1，甚至达到6:1[2]；断蒂时间早，1周即可断蒂；还能超供区范围形成巨大皮瓣，有报道称皮瓣大小达35.0cm×20.0cm[10]。该皮瓣较薄、无花斑、质地良好，与受区协调，具有很高的美学价值。
　　4.5 手术前如条件允许，可采用多普勒血流探测仪对上述髂腹部2条动脉的行程和分布范围进行探测，方便皮瓣设计。制备髂腹部真皮下血管网皮瓣时，皮瓣蒂部、中央不过分修薄，对蒂部包含的血管不显露、不探查，避免损伤轴型血管。本手术在修复手掌、指腹及近肘部的创面时，患肢摆放不舒适，限制了该皮瓣的应用。由于需二次手术，治疗时间仍较长，给患者身心和经济上造成一定负担，此为不足之处。
　　
　　[参考文献]
　　[1]郭恩覃．现代整形外科学[M]．北京：人民军医出版社，2000：156.
　　[2]陈伯华,司徒朴,吴素英,等.SVN皮瓣在美容外科中的应用[J].中国医学美学美容杂志，1994,3（3）：143-144.
　　[3]叶胜捷,张文振,庞淑光,等．随意型薄皮瓣修复手背及手掌合并多指深度烧伤[J].中华创伤杂志,2007,23（9）：715-716.
　　[4]钱云良,杨军,章一新,等.78例背侧骨间动脉岛状皮瓣的应用回顾[J].中华整形外科杂志，2004,20（4）：256-258.
　　[5]王平山,高爱军,蔡锦方,等．五种皮瓣修复手背软组织缺损的疗效比较[J].实用手外科杂志，2004,18（6）：119-120.
　　[6]侯春林,顾玉东．皮瓣外科学[M]．上海：上海科学技术出版社,2006:394.
　　[7]许明火,陈宝驹,郝岱峰,等.傍轴型血管型与随意型的SVN薄皮瓣成活对比研究[J].中国美容医学,1999,8（2）：119-120.
　　[8]梁智,周晓天,俞宝梁,等．真皮下血管网超薄皮瓣血运重建的实验研究：（一）血流病理生理学观察[J].中国修复重建外科杂志,1994,8（2）：76-78.
　　[9]梁智,周晓天,俞宝梁,等．真皮下血管网超薄皮瓣血运重建的实验研究：（三）超薄皮瓣的再血管化与血供变化[J].中国修复重建外科杂志，1994，8（4）：242-244.
　　[10]郑庆亦,蔡少甫,蔡林碧珍,等.应用下腹部轴型薄皮瓣修复皮肤缺损八例[J].中华烧伤杂志,2007,23(2):144.
　　
　　[收稿日期]2011-03-18 [修回日期]2011-05-21
　　编辑/张惠娟