[乳房皮瓣转移法修复乳癌术后放射性溃疡合并慢性窦道]乳癌根治术后预防皮瓣

　　乳癌术后放射性溃疡合并慢性窦道临床上不常见,往往是长期或大剂量接受放射性照射而引起的具有特征性的皮肤及其深部组织的经久不愈的慢性溃疡性病变,常给患者带来精神和肉体上的烦恼和压力。我科2001～2009年,采用乳房皮瓣转移法修复乳癌术后放射性溃疡合并慢性窦道12例,取得了满意效果。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料:病例12例,放射性溃疡均合并慢性窦道,均为女性,病变为一侧,年龄51～72岁,病程1.3～7年不等,窦腔体积2cm×3cm×5cm ～3cm×8cm×12cm不等,窦道侵蚀肋骨、肋软骨及胸膜者11例,经局部换药未见好转,上述患者于我科均行溃疡及窦道切除,健侧乳房皮瓣转移修复,均一次性治愈。
　　1.2手术方法:术前影像学检查溃疡是否和胸腔相通及周边组织被侵袭范围,设计切除范围:溃疡区和窦道壁及周边皮革样纤维化受损区皮肤[1]。采用全身麻醉,术中彻底切除溃疡组织、窦道腔和壁以及被侵蚀的肋骨、肋软骨,被侵蚀的胸膜外壁及放疗区大血管被覆的纤维化组织刮除至有密集出血点[1],稀释碘伏浸泡,双氧水、庆大盐水反复冲洗创面,并检查是否发生血气胸,术中根据新鲜创面大小设计健侧乳房皮瓣,使转移后的乳房皮瓣面积大于创面2～3cm[1],切取蒂在乳房上内侧、略宽的全层超厚乳房皮瓣,皮瓣基底的宽度不应小于皮瓣全长的1/4[2],保护乳内血管不受损伤,无张力、旋转,覆盖胸部缺损区,不急于修复,观察10～15min[2],无血供障碍后,将皮瓣与创缘缝合。术中适当去除乳腺腺体,尽量保留乳头乳晕不受损伤,创面基底置引流管(条),常规缝合皮肤。术后48h换药去引流管(条),观察皮瓣血运,术后10～12天间断拆线。
　　1.3结果:本组12例,无1例皮瓣坏死,无感染、血肿发生,无血气胸。术后乳头移位5例,随访5-16个月,无1例复发。患者满意。
　　2 讨论
　　2.1 胸部皮肤窦道的治疗方法不少,常规行窦腔及窦壁切除,局部创面直接拉拢缝合,植皮,周围局部皮瓣转移[3],胸三角岛状皮瓣转移及胸三角扩张薄皮瓣修复[4],腹部肌皮瓣转移等[5]覆盖。但乳癌患者放射性溃疡合并慢性窦道有其特殊性:长期或大剂量接受放射性照射窦道周边皮肤血运差,皮肤质地不好,失营养,植皮不易成活;周边皮瓣血运差,转移后不易成活;放疗后周边皮瓣旋转幅度亦较差。
　　2.2溃疡面及窦道壁表面往往覆有一层较厚浓痂,对限制感染扩散有积极作用[6],清创前碘伏封盖创腔,由溃疡周边皮肤向溃疡中心区及窦腔广泛清除,放射区皮肤纤维瘢痕组织范围较大,不必全切,一般切除溃疡周边呈明显放射性皮革样纤维化皮肤。
　　2.3 乳癌术后放射性溃疡合并慢性窦道患者常痛苦不堪,治疗比较棘手,采用血循环丰富的健侧全层超厚乳房皮瓣旋转修复创面,能关闭窦道腔,改善局部血液循环及营养状况,促进创面愈合,是修复乳癌术后放射性溃疡合并慢性窦道的一种较好方法。
　　2.4 中老年人乳房往往下垂并松弛,而且双侧乳癌患者极其少见,局部放疗后健侧乳房几乎不受损伤,是很好的可利用皮瓣来源,健侧乳房皮瓣血供来源于乳内动脉的最近端,按血供分布,切口内侧略高于远侧[2],一般均能保证供血良好,有利于创面Ⅰ期愈合。健侧乳房是最近的供瓣区,游离度大,宜直接旋转,不受创面大小限制,能达到就地取材效果。同时健侧乳房做部分腺体切除尚能减少发生乳癌机会。用健侧全层超厚皮瓣有隆胸作用,同时健侧乳房缩小,改变了切除乳腺后的“生理缺陷”[2],为进一步局部乳房修整提供了皮瓣来源。
　　我科9年来用乳房皮瓣转移法修复乳癌患者术后放射性溃疡合并慢性窦道,供区创面直接拉拢缝合,是一种较好的方法。唯一的缺点是局部形态不好,视患着要求可再次修整进一步改善外观。
　　
　　[参考文献]
　　[1]马骁,金增强,杨文峰,等. 应用腹直肌皮瓣修复乳癌放疗后放射性溃疡[J].中国美容医学,2010,19(2):158-160.
　　[2]沈梓云.健侧乳房皮瓣修复乳癌术后皮肤缺损11例[J].中国修复重建外科杂志,1999,13(1):12.
　　[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:848-851.
　　[4]罗勇,高建华,姜平.胸三角扩张薄皮瓣修复面颈部大面积瘢痕 [J].中国美容医学,2010,18 (11):1568-1570.
　　[5]张涤生.冷永成.整形外科手术图解[M].江苏:科学技术出版社,1996:510-522.
　　[6]翟晓梅,陈言汤,刘林�,等. 肌皮瓣转移修复乳腺癌术后放射性溃疡[J].中国实用外科杂志,2000,20(4):235-236.
　　
　　[收稿日期]2010-01-29 [修回日期]2010-04-12
　　编辑/张惠娟
　　注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文