【腹部带蒂皮瓣修复手部损伤的观察与护理】 腹部带蒂皮瓣

　　手是人类生活劳动的重要工具，致伤机会较多。手部开放性损伤，伤情复杂，多伴有皮肤、神经、肌腱、关节与骨的损伤。行腹部皮瓣移植术，皮肤供给充分，位置隐蔽，患者容易接受。我科自 2010 年以来收治手部损伤患者13例，采用下腹部、胸脐皮瓣、髂腹股沟和腹部随意筋膜皮瓣修复手部软组织缺损，术后给予活血化瘀、抗感染、支持疗法，并施以精心护理。患者皮瓣全部成活，手部屈伸功能良好，现将有关护理报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组患者13例，其中男性8例，女性5例。年龄13～46岁，平均年龄31岁。挤压挫裂伤6例，切割伤3例，机械绞伤3例，脱套伤1例，大部分病例伴有肌腱缺损和腕关节或桡尺骨骨折、脱位。本组皮瓣面积最大14cm×8cm，最小2cm×1cm，均行腹部带蒂皮瓣移植术，取得了较好的效果。
　　
　　2护理对策
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理：患者意外受伤，担心手部残缺，存在害怕、恐惧、悲观心理，也特别希望通过手术恢复原来面貌，对手术的期望值比较高。加之治疗时间长，长时间被动姿势固定，易造成患者生活不便，容易产生急躁情绪，影响术后康复[1]。所以术前针对不同患者采用不同方式做好解释工作，减少情绪波动，提高适应能力。
　　2.1.2房间的准备：给患者准备安静舒适的单间病房或者患者较少的病房，保持病房空气新鲜，每日使用紫外线灯消毒房间2次。提前告知陪护及其家属严禁吸烟，患者戒烟、戒酒。烟中的尼古丁容易损伤血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞和痉挛[2]。备好室温计、烤灯、加热器等，使室内温度恒定在25℃～27℃，冬季时患肢给予佩戴棉手套，防止血管挛缩。
　　2.1.3 供区皮肤准备：检查预定供区是否有感染灶，协助患者做好腹部及其会阴部皮肤的清洁，有外伤及时处理。修剪受区手指甲，清除指甲缝隙内的污垢，动作轻柔，避免加重损伤。
　　2.2术后的护理
　　2.2.1术后患者绝对卧床7～10天，仰卧为宜，禁止患侧卧位，患肢下垫软枕抬高10°～20°，防止患肢担空过久牵拉皮瓣，导致皮瓣撕脱，缺血坏死。双腿微屈，减轻腹部张力。夜间和凌晨是血管危象的高发时段，机体疲劳、基础代谢率低、血流慢、迷走神经张力增高、小血管处于收缩状态等原因[3]。应加强巡视，及时纠正不正确体位，杜绝夜间血管危象发生。术后使用多功能烤灯持续照射7～10天，保持局部温度恒定，冬季严禁使用热水袋，防止皮瓣烫伤。
　　2.2.2皮瓣的观察与护理：严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应等。前3天每0.5～1h观察一次皮瓣。皮瓣的颜色是最容易观察的客观指标。正常皮肤颜色红润，与健侧皮肤颜色相一致。当颜色由红润变为黑紫应考虑静脉血回流障碍。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛的可能。皮温一般在术后3h内恢复，移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃～2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉，提示有感染可能。肿胀程度反应局部组织张力，术后皮瓣均有轻微肿胀，3～7天后逐渐消肿。当出现皮纹消失或变浅，张力增高，表面光亮，有张力性水疱提示静脉危象。当皮纹加深，张力降低，组织瘪陷应警惕动脉危象。毛细血管反应可以了解皮瓣真皮下毛细血管网是否充盈、血供是否存在，用棉签压迫皮瓣皮肤，皮肤颜色变白后，放松压迫的皮色即转为红润。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1～2s。如充盈缓慢或消失应考虑血液循环障碍，应立即引起注意。当出现上述不良情况及时通知医师给予对应处理，提高皮瓣成活率。
　　2.2.3疼痛舒适护理：疼痛引发患者紧张和焦虑情绪，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成[4]。观察疼痛的性质、原因。根据患者的情况选择使用镇痛药或镇痛方法。术后所有治疗、护理操做动作轻柔，尽量减轻疼痛。由于长时间姿势固定，生活不便，要加强基础护理。在不妨碍治疗的情况下定时翻身，防止局部长时间受压。
　　2.2.4功能锻炼：皮瓣成活仅是手术成功的第一步，恢复患肢功能及外形才是最终目的。在确保肢体固定良好的情况下，指导患者进行功能锻炼。断蒂前以活动健指为主，术后第2 天起即可用健手帮患指被动活动，1 周后做健指最大限度的主动屈伸活动。断蒂后鼓励患者于正常室温下行被动握拳、屈伸手指功能锻炼、肩关节旋转、抬高活动、肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等适量活动。拆线后患指进行手指功能和协调动作锻炼。伤口完全愈合后3周，可进行康复护理对皮瓣进行局部的拍打、挤压、按摩周缘瘢痕促进脂肪消耗。断蒂术后外固定时间不要超过9周,因较长时间的固定会使氨基已糖高糖(GAGS)和水分减少,胶原的降解大于合成,韧带的总胶原含量减少萎缩[5] ,导致关节僵硬，功能受限，所以术后功能锻炼极为重要。
　　
　　3小结
　　 皮瓣移植后容易发生血管危象，导致皮瓣坏死，因此术后严密观察皮瓣血运，一旦出现血管危象积极采取有效的处理措施，解除危象，确保皮瓣移植成活。腹部皮瓣术后的观察及护理对皮瓣的成活及功能十分重要，同时做好患者的心理疏导及其疼痛的护理，指导功能锻炼，使患者手功能最大限度的恢复。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王效道,徐斌,蔡雄鑫,等. 医护心理学[M].南京:江苏科学技术出版社，1986:156-157.
　　[2]宋海涛,田万成,王 燕,等.吸烟对再植断指血管危象发生率影响的临床观察[J].中国实用手外科杂志,2000,14(3):143-145.
　　[3]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:580-581.
　　[4]孟德华.股骨头坏死患者带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨术后护理[J].护理学报,2006,13(9):51.
　　[5]张长杰. 制动与关节功能障碍(二)[J].国外医学物理医学与康复学分册,2002,20(2):62.
　　
　　[收稿日期]2010-11-29[修回日期]2010-01-30
　　编辑/贺艳梅