臂丛神经牵拉试验_翼状胬肉逆行丝线牵拉在手术中的应用

　　[摘要] 目的 探讨翼状胬肉组织逆行丝线牵拉术的疗效。方法 角膜面翼状胬肉内组织逆行丝线牵拉+内呲部"V"形切除+角膜缘干细胞移植术。术后观察角膜面组织残留，眼表生化速度，复发。结果 所有翼状胬肉组织面都能完全撕除，角膜上皮生长速度4-12天，内呲部结膜平整无堆积，复发率低。结论 丝线牵拉撕除角膜面胬肉组织更符合胬肉解剖学特点。
　　[关键词] 翼状胬肉； 逆行； 丝线牵拉； 撕除
　　[中图分类号] R779.6[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　Application of Retrograde Rip of Pterygium
　　He Yafen
　　(Department of Ophthalmology, Newkon Hospital, Anhui, Huaian, 232007)
　　
　　[Abstract] Objective Aim to analyze the clinical effect of retrograde distortion of pterygium. Methods Pterygium was ripped tetrogradely combined with auto transplantation of corned limbus stern cells.The recurrent rate, residue of pterygium and other complications were observed.Results All cases"pterygium were ripped completely and the recurrent rate were very low.Conlusion Retrograde rip of pterygium was accord with anatomy It is effective.
　　[Key words] Pterygium; Retrograde; Silk thread pull; Tear apart
　　
　　翼状胬肉中医称“攀睛”俗称“鱼肉”它是一种很常见的结膜变性疾患，为睑裂部球结膜与角膜一种赘生组织侵犯角膜后日渐增生甚至遮盖瞳孔区而严重影响视力，是睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚、增生向角膜内发展，呈三角形如翼状故名[1]。多见于户外劳动者、以渔民、农民发病最多可能与风尘、日光、烟雾等长期慢性刺激有关，同时工作过度劳累，睡眠不足和结膜的慢性炎症也是诱发因素。
　　近年来随着显微手术的开展，特别是开展结膜炎干细胞移植羊膜遮盖及抗代谢药物等方法的使用，胬肉复发率明显降低。临床目前把预防复发的研究重点放在胬肉切除后的处理，而胬肉自身切除方式、角膜缘组织如何保护、术后内呲部球结膜堆积的处理重视不够，致使术后有一定的复发率[2]。我科近年来采取翼状胬肉逆行丝线牵拉撕除+内呲部结膜“V”形切除+角膜缘干细胞移植术。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 门诊病历2008-2011年25例其中男性10例女性15例年龄30-75岁，病史(2-30年)。
　　1.2 类型 进展期：胬肉是增生组织肥厚、充血、头部隆起、其前房角膜浸润白向角膜中央发展,胬肉已侵入近瞳孔区影响视力。静止期：胬肉是增生组织菲薄，体部部不充血，头部平坦，前房角膜透明、清亮。
　　1.3 手术过程 所有手术在放大镜或显微镜下完成，术眼常规消毒铺巾，1%利多卡因+肾上腺素下睑内1/3交界处进针，行内直肌麻醉，术中使眼球处于外转位，开睑器开睑0.5%盐酸丙美卡因表麻。翼状胬肉体部浸润麻醉用0号线自胬肉颈部穿过，然后逆行牵拉丝线做拉锯样至胬肉体及头部，完整撕除头及体部无残留。用圆刀刮除表面不平整角膜，剪除胬肉头颈部，内呲部球结膜予以“V”形切除，用剪刀钝性分离胬肉下发与角巩膜的粘连，小心保护角巩膜缘组织，所有患者根据暴露巩膜面积大小，取上方或下方适当大小结膜带角膜缘干细胞的结膜瓣植片近可能靠近角膜缘不连带结膜下组织，将植片平铺于植床上，并注意上皮面朝上，巩膜缺损较大者，可选用对侧眼结膜瓣，滑行至暴露巩膜面，对合好角膜缘予10/0丝线带浅层巩膜缝合移植片与结膜4针[3]。固定移植瓣上下残端各缝合一针。
　　1.4 术后处理 术后包扎，每日换药，在裂隙灯下观察角膜上皮愈合情况，自体角膜缘上皮情况，术后给予贝复舒或金因舒点眼玻璃酸钠点眼，保护眼表湿润，待角膜上皮愈合后予以复方妥布霉素眼水点眼。术后半月自用0.5%-2.5%醋酸可的松眼水点眼4次/日持续一个月，可减少新生血管。用1:2000噻替哌滴眼4次/日1-3月或采用X线B射线照射防止复发。
　　1.5 术后复查时间 三天、一周、一月、三月、半年、一年常规角膜荧光染色，行裂隙灯检查角膜结膜愈合情况。
　　1.6 治愈标准 角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，视无明显新生血管及胬肉组织增生，否则视为复发。
　　2 讨论 (1)胬肉组织头部附着角膜前弹力层面最致密，传统胬肉切除术自头部顺行切除胬肉组织很难分离胬肉与角膜组织潜在间隙，常过多切除角膜基质组织，造成角膜厚薄不均医源性角膜散光加重，术后角膜创口愈合延迟，眼表生化速度减慢是术后复发重要因素。传统巩膜面烧灼止血，破坏移植片的植床刺激瘢痕增生[4]。顺行切除胬肉组织角膜粘连处刨切深度之参与平面，影响角膜上皮的修复潜力。(2)禁止烧灼巩膜面 破坏角巩膜缘及引起巩膜瘢痕收缩，破坏植床面的微循环，显微镜或放大镜下分离胬肉组织不会造成巩膜面血管出血[5]。(3)用缝线牵拉胬肉撕除胬肉组织，胬肉头部附着于前弹力层组织结构不同，两者有潜在间隙，可以牵拉撕除，留下一光滑角膜面，使角膜上皮很快附着，从而抑制结膜组织的侵入。(4)作“V”形切除优点。首先切除睑裂斑，肥厚组织膜纵向收缩，减少术后隆起，联合浅层巩膜缝线，减少因瘢痕牵拉使内呲部结膜缩短睑球粘连，并使内呲部结膜趋于平整[2]。(5)角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间屏障。能有效阻止新生血管生长及异常结膜源性组织增生。自体角膜缘干细胞移植后可重建和修复角膜缘上皮组织恢复干细胞数量和功能，并阻止结膜上皮和新生血管长入角膜，达到阻止复发的目的[6]。且手术时间短，取材容易，取材处不需要特殊处理。伤口愈合快对将来的眼科其它手术无影响。(6)翼状胬肉手术切除后的复发问题一直难以解决。术中切除不彻底，残留病变组织，慢性炎症刺激均可导致复发。复发后飞病变进展快，充血肥厚，并且随复发次数增加，瘢痕收缩加重，导致睑球粘连，使眼球固定，引起复视、散光。由于复发后带来的相关不适甚至比保守治疗明显[3]。因此在决定手术治疗时持谨慎态度。如果因胬肉引起眼部不适，力下降或影响美观可考虑手术治疗。
　　手术目的：第一、清除眼表面增生的组织并防止瘢痕形成第二、尽可能减少复发。
　　手术原则:在角膜前弹力层平面和巩膜平面彻底切除胬肉组织，尽量减少角膜的瘢痕及日后激光减少巩膜和直肌损伤。参考文献
　　[1] 李凤鸣.中华眼科学(中)[M].北京:人民卫生出版社,2004,11.
　　[2] 吴士勇,吴伟,赵蕾.翼状胬肉逆行撕除在手术中应用[J].实用防盲技术,2009,11(4):19-20.
　　[3] 杨虎,汪德海.翼状胬肉的不同手术方法疗效分析[J].实用防盲技术,2009,11(4):20-24.
　　[4] 方秋云,沙翔根等.翼状胬肉显微手术方法及其疗效观察[J].中华眼科杂志,2007,43(10):868-870.
　　[5] 张明昌,王勇.重视翼状胬肉的基础及临床研究中心[J].中华眼科杂志,2007,43(10):868-871.
　　[6] 郑丹,胡劫.胬肉手术治疗不同术式比较[J].临床眼科杂志,2004,12:337-338.