子宫疤痕妊娠治疗方法 [临床分析终止疤痕子宫中晚期妊娠的治疗方法]

　　[摘要] 目的 观察终止疤痕子宫中晚期妊娠的治疗方法。方法 对我院2006年1月-2010年6月疤痕子宫中晚期妊娠因医学因素或计划外妊娠自愿要求终止妊娠孕妇76例，分别采用剖宫取胎方法、利凡诺尔羊膜腔内注射法、米非司酮联合米索前列醇法和水囊引产法。选择同期非疤痕子宫引产者416例，将引产方法相同的疤痕子宫与非疤痕子宫进行比较，观察其一般情况、胎儿胎盘娩出时间、产时产后出血及软产道裂伤情况。所有孕妇均经妇科检查，B超，肝肾功能及血常规等检查无异常，无利凡诺尔和米非司酮及前列腺药物用药禁忌证。结果 14例剖宫产术后半年内妊娠的疤痕子宫引产均采用剖宫取胎的方法。余62例剖宫产术后半年后妊娠的疤痕子宫引产分别采用其余3种方法。无1例发生子宫破裂；同种引产方法比较，疤痕子宫与正常子宫胎儿胎盘排出时间、产时产后出血及软产道裂伤相比较无差异显著性(P>0.05)。结论 剖宫产术后半年后疤痕子宫中晚期妊娠引产可以在严密观察下施行常用的几种引产方法。
　　[关键词] 疤痕子宫； 终止妊娠
　　[中图分类号] R714[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　疤痕子宫形成最常见的原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。近年来，随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率增加并维持在较高的水平，因此疤痕子宫避孕失败或计划外妊娠需要终止的病例亦增加。目前中晚期妊娠常用的引产方法有：利凡诺尔羊膜腔内注射、米非司酮联合米索前列醇、水囊引产。报道以利凡诺尔引产应用最多，其次是米非司酮配伍米索前列醇和水囊引产。也有综合用药的报道。
　　我院于2006年1月-2010年6月行中晚期疤痕子宫妊娠引产76例，使用方法有利凡诺尔羊膜腔内注射、米非司酮联合米索前列醇、水囊及剖宫取胎方法。现回顾性分析报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2006年1月-2010年6月共收治512例中晚期妊娠引产病例，其中疤痕子宫76例，均为剖宫产术后且为子宫下段剖宫产，占同期我院引产病例的15%。手术后最短时间2个月，最长时间近8年。剖宫取胎14例(均在剖宫产术后半年内妊娠，12例中孕，2例晚孕)，剖宫产术后半年后妊娠引产者分别使用以下方法：利凡诺尔羊膜腔内注射30例(A1组)，水囊12例(B1组)，米非司酮联合米索前列醇20例(C1组)，妊娠周数最小20周，最大31周。正常子宫引产436例，其中剖宫取胎20例(因产科并发症与合并症)，利凡诺尔羊膜腔内注射340例(A2组)，水囊58例(B2组)，米非司酮联合米索前列醇18例(C2组)，妊娠周数最小19周，最大34周。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 利凡诺尔羊膜腔内注射法(A法) 常规无菌操作。选用9号腰穿针行羊膜腔穿刺，抽见羊水。羊膜腔内注入利凡诺尔100mg，宫缩发动后严密观察子宫收缩强度及产程进展，胎儿娩出后给予常规清宫。记录注入利凡诺尔到胎儿胎盘娩出的时间、产时产后出血量及产道裂伤情况。
　　1.2.2 水囊引产法(B法) 阴道擦洗3天后，根据(孕月-1)×100ml计算水囊的量，最多不超过400ml。无1例发生产后感染，胎儿娩出后给予常规清宫。记录放置水囊后至胎儿胎盘娩出的时间、产时产后出血量及产道裂伤情况。
　　1.2.3 米非司酮联合米索前列醇法(C法) 第一天早晚空腹口服米非司酮各50mg，第二天早空腹口服米非司酮50mg，同时给米索前列醇1/8粒(200μg/粒)后穹窿给药，4-6h后无宫缩重复应用阴道给药。胎儿娩出后给予常规清宫。记录给米索前列醇后至胎儿娩出时间、产时产后出血量及产道裂伤情况。
　　1.3 统计学处理 数据以均数±标准差（x±S）表示。多组间连续资料的比较采用ANOVA方差分析处理；两组间连续资料的比较采用非配对资料t检验，构成比采用X2检验分析处理。
　　2 结果 10例引产失败，其中利凡诺尔羊膜腔内注射引产疤痕子宫与正常子宫各失败2例和4例；正常子宫水囊引产失败2例；米非司酮联合米索前列醇引产疤痕子宫失败2例。无1例发生子宫破裂。同种方法引产疤痕子宫与正常子宫的相关情况比较如下。见附表。
　　附表疤痕子宫与正常子宫采用同种方法引产比较
　　引产方式相同两组在年龄、孕周、用药后至胎儿胎盘娩出时间均无差异显著性，(P>0.05)；产时产后出血方面疤痕子宫较正常子宫多，但统计学比较亦无差异显著性(P>0.05)。
　　3 讨论 孕中晚期终止妊娠常用的引产方法有利凡诺尔、水囊引产、米非司酮联合米索前列醇等。以上各种引产方法都可能产生不良并发症，利凡诺尔引产可以引起宫颈和后穹窿的裂伤甚至子宫破裂，水囊引产如操作不正确时也可以引起子宫破裂[1]，而米非司酮联合米索前列醇用于中期妊娠引产亦有子宫破裂的报道[2]。
　　而关于疤痕子宫引产，大多数妇产科经典论著持审慎态度。曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫产术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌症，水囊引产疤痕子宫禁用。柯应夔主编的《临床妇产科学》将利凡诺引产列为慎用、水囊引产禁用。但针对越来越多的疤痕子宫中晚期妊娠引产，小型剖宫产也越来越不容易被患者接受。目前绝大多数观点认为，疤痕子宫妊娠在严密的观察下引产是可行的，尤其是中期妊娠引产的安全性较为肯定。综合文献报告，疤痕子宫中晚期妊娠引产方法以利凡诺引产为主[3]，而关于米非司酮联合米索前列醇方法的优越性报道越来越多[4]，水囊引产方法报道较少。有作者认为，采取综合用药效果可能更佳。
　　我院对术后半年以内妊娠的疤痕子宫中晚期妊娠引产态度谨慎，经与患者谈话沟通后绝大多数采用了剖宫取胎的引产方法，而术后半年以上妊娠的疤痕子宫中晚期妊娠引产尝试上述3种方法，通过以上比较说明，引产方式相同疤痕子宫与正常子宫两组在年龄、孕周、用药后至胎儿胎盘娩出时间均无差异显著性，(P>0.05)；产时产后出血方面疤痕子宫较正常子宫多，但统计学比较亦无差异显著性(P>0.05)。比较说明了常规的引产方法在大部分疤痕子宫妊娠终止方面应用的可行性，为疤痕子宫中晚期妊娠引产积累了经验。虽然报道结局均较安全，但毕竟在病理状态下，其危险性较正常子宫引产大。由于目前缺乏较为准确的方法来判断疤痕子宫的愈合情况，引产前应向患者和家属反复说明可能发生的危险。尤其是CSP，即瘢痕妊娠，随着剖宫产率增加及超声检查技术水平的提高，CSP发生率呈增加趋势，所以在手术前必须先进行腹部彩超或经阴彩超确诊，排除CSP。
　　笔者的经验认为，对剖宫产术后半年内妊娠者中晚孕引产者要采取谨慎的态度，术后半年后妊娠者可以考虑上述引产方法，但给予引产时除术前超声详细了解子宫切口愈合情况，胎儿大小，胎盘位置外，术前还应进行充分的医患沟通，严密观察引产过程，避免反复强行剥离胎盘，做好随时开腹手术的准备。综上所述术后半年以上妊娠的疤痕子宫在有条件的医院和严密的监测下可以使用利凡诺尔羊膜腔内注射、水囊引产及米非司酮联合米索前列醇这些引产方法。
　　参考文献
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　　[2] Nayk iU,Taner CE,M izrak Tetal.U terine rupture during second trimester abortion with misopros to l[J].Fetal Diagn Ther,2005,20(5):469.
　　[3] 汤荣光,陈廉,谢兰.疤痕子宫中期妊娠引产(文献综述及55例报告[J].中国计划生育学杂志,2002,7(81):425.
　　[4] Shamm as AG,Mom an iM D M isoprostol for termination of second trimester pregnancy in a scarred uterus[J].Saud iM ed J,2006,27(8):1173.