椎弓根钉在腰椎结核治疗中的应用_腰椎椎弓根钉置入ppt

　　[摘要] 目的 评价150例腰椎结核Ⅰ期病清植骨后路椎弓根钉固定疗效。方法 对150例患者术前异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺规律化疗2周，血沉均在60mm/h以下。3例陈旧性结核后凸畸形合并马尾神经瘫Ⅰ期行后路椎弓根钉固定截骨矫形术。其余患者均Ⅰ期行后路椎弓根钉固定腹膜外入路病清植骨术。术后规则抗结核治疗18个月，因结核病需全程督导治疗，故全部随访2年。结果 椎弓根钉使腰椎结核获得了前瞻性进展。上述患者术后1-2周腰腿痛症状迅速缓解，使脊柱重建，恢复椎体高度，骨性融合率及结核治愈率均显著提高。椎弓根钉取出后cobber角丢失3-7ｏ。均在9个月时参与正常社会生活活动，生活质量显著提高。结论 植骨固定在腰椎结核治疗中占具了主导地位。使腰椎结核的治疗与现代科技相适应。使陈旧性结核合并马尾神经瘫二次手术成为可能。行椎弓根钉固定对于腰椎结核疗效确切、安全。重建脊柱稳定性，促进植骨融合得以实现。提高结核治愈率，减少卧床时间，提高社会活动能力，提高生存质量是一种行之有效值得推广的方法。
　　[关键词] 腰椎结核； 后路椎弓根钉固定
　　[中图分类号] R52[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　近年，结核病发病率逐渐上升，脊柱结核以腰椎结核发病率最高[1]。受地域专业知识，发病群体医学常识等限制，患者来院时均并发脊柱不稳，后凸畸形合并马尾神经损害等表现，属抢救性手术[2]。上述150例患者术前均行2-3周规律抗结核化疗，3例陈旧性结核，后凸畸形合并马尾神经瘫患者均行后路椎弓根钉固定截骨矫形术。其他患者均行腹膜外入路病清植骨后路钉棒固定术。在椎弓根钉固定植骨前提下，均可行广泛病清切除至正常骨组织。避免了过去单一病清术为保证脊柱前架而不能彻底病清的难题。对于重建脊柱稳定性，减少和矫正后凸畸形，提高治愈率，提高生活质量均取得良好效果。上述患者均随访2年，术后1个月，3个月，8-10个月，18-24个月均来院复查。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 2007年9月-2009年3月我院脊柱外科收治150例腰椎结核患者，均行Ⅰ期病清植骨椎弓根螺钉固定，其中3例陈旧性结核后凸畸形合并马尾神经瘫均行固定截骨矫形术。术前下肢Code肌力评定标准[3]，其中肌力4级135例；肌力5级10例；肌力2-3级5例，其中合并马尾神经瘫4例。患者平均年龄41岁，3-15周岁9人，16-50周岁134人，50-74周岁7人。其中腰1、2椎体结核38例，腰2、3椎体结核53例，腰3、4椎体结核32例，腰4、5骶1椎体结核24例，陈旧性腰椎体结核后凸畸形合并马尾神经瘫3例。多表现为腰背部及双下肢疼痛，脊柱活动受限，行走困难。对应棘突间旁压痛，叩击痛。肌力下降，痛温觉减弱，扩约肌功能丧失等神经损害表现。影像学检查表现为椎体间隙消失，骨质破坏形成死骨、脓肿，椎体高度丢失，脊柱不稳。
　　1.2 术前准备 术前2-4周利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联规律化疗，心电图、血沉、X-ray、CT、MRI、血生化等理化检查。营养膳食配备，术前嘱患者行心肺功能练习，卧床行尿便功能练习。因腰椎结核治疗周期长，致死、致残率高，属抢救性手术，故目前血沉仅为参考，术后1个月血沉均降至30mm/h以下。术前探讨手术方案，由熟知脊柱手术入路任术者，手术适应症：(1)脓肿、死骨形成。(2)脊柱不稳、后凸畸形。即使早期腰椎结核，骨质破坏轻，无神经损害表现，但存在严重脊柱不稳，致腰背部疼痛强烈，均多行植骨固定，症状可迅速缓解，防止复发，后凸畸形，晚发瘫等。(3)体质差，年龄偏高，不能长期卧床。(4)因寒性脓肿合并混合感染。(5)神经损害表现。感觉，运动,扩约肌功能进行性下降。(6)经保守治疗腰腿痛不缓解，严重影响日常生活[4]。但合并结脑、急性血行播散型肺结核为手术禁忌症。
　　1.3 手术方法及术后治疗 连续硬膜外麻醉，先行后路椎弓根螺钉固定，尽可能短节段固定。腹膜外入路，由脓肿或破坏较重一侧行病清术。椎间植入同种异体骨。3例陈旧性结核均行后路椎弓根螺钉固定，楔形截骨矫形术。术前均测定cobber角及截骨角度，均采用椎间植骨，后盖H形植骨行椎管重建。余137例均为后路椎弓根螺钉固定，前路腹膜外入路病清植骨。彻底清除脓肿、干酪、肉芽组织，病清切除至正常骨组织。脊柱骨缺损达2-6cm。后路固定确保植骨间隙稳定，植骨面具有一定压力，提供植骨融合初步条件，确保脊柱稳定性。较单纯病清术更广泛，彻底。术中，术后监测患者感觉、肌力。术中C臂机透视检测椎弓根钉植入情况，减少并发症。术中严格止血，缝合腰方肌、腰大肌筋膜，留置引流。24-72小时拔除。术中、术后严格评估失血量。术后2天卧床双下肢功能主动、被动练习。术后X-ray检查，考虑植骨愈合期，结核制动原则，均卧床3-4个月，复查X-ray片决定离床负重时间。8-10个月，植骨融合，行取钉棒术，截骨矫形患者延长至18个月取出椎弓根钉。术后抗结核治疗18个月。患者腰腿痛症状消失，食欲好。停用药前1个月内连查3次血沉均正常可停药，定期复查。
　　1.4 术后随访 因腰椎结核需全程督导治疗，故全部随访至2年。腰椎椎弓根较粗大，骨性标志明确，容易定位，故植入椎弓根螺钉较容易，无血管、脊髓及脊神经损伤。除3例结核切口瘘孔形成均Ⅰ期愈合，瘘孔经刮瘘处理后均在1-3个月愈合。术后10-14天腰腿痛迅速缓解。肌力下降及痛温觉减退者多在1-2个月恢复正常。马尾神经瘫均在1个月内恢复。3个月复查X-ray片，以Bridewell标准评价，均在3个月获得Ⅰ级骨性融合，离床负重。8个月复查X-ray片见病灶愈合，植骨融合，骨小梁通过，未见脓肿及死骨影。行椎弓根钉取出术，撑开角度丢失平均为3°。3例截骨矫形患者，18个月取出椎弓根钉，截骨角度丢失3-7°。无明显不适，均获得良好脊柱稳定性。1例7个月椎弓根钉折断，取出后随访2年，与其他患者无差异。患者均在9个月后开始了正常的社会活动。
　　2 讨论 椎弓根钉在腰椎结核治疗中的应用价值，椎弓根钉固定病清植骨较单纯病清术彻底，广泛，可彻底清除病骨、死骨至正常组织，提高了治愈率。固定后使病灶间隙衡定，嵌入植骨具有一定压力，提供了植骨融合初步条件，避免了骨块脱落形成死骨，使脊柱序列得以重建，恢复了椎体高度及力学传导。恢复提高了社会生活能力。单纯病清术卧床时间长，平均6-9个月，术后后凸进进展较快。腰椎结核治愈已不是难题，脊柱稳定性已成为衡量脊柱手术成败的关键。
　　我院1952年建院至2004年，腰椎结核行单纯病清术6000余例，随访1988年-2000年42%患者术后后凸进展。晚发瘫患者17例，均为后凸进展所致。2例2次手术后恢复，其他均未恢复。上述3例矫形患者均为10年前行单纯病清术后凸进展病例，Cobber角70-90°，矫形后Cobber角恢复至10-15°。取钉后角度丢失均为7°。文献曾有报导，单纯病清术，病清不彻底，清除病骨、死骨后骨缺损大，后凸进展快，甚至大于保守治疗成功病例。椎弓根钉固定有利于术中病灶定位，间隙撑开后，使病清术更顺利，减少脊髓损伤概率。本文150例椎弓根固定，1例折断，取出后2年无明显不适。Moon等采用前路病清，植体间植骨融合，后路内固定治疗44例腰椎结核伴后凸畸形患者，4-6个月均骨性愈合，后凸畸形矫正满意，成年组和儿童级分别达到19-24°。他们认为单纯前路植骨融合角度易丢失，而加用后路内固定能稳定植骨块，促进生长融合，减少矫正角度丢失[5]。也有人将后路内固定用于早期脊柱结核患者治疗，Lee等注意到有些早期腰椎结核患者尽管骨质破坏轻，无神经功能损害，但存在脊柱不稳而导致腰部活动时疼痛加重。他们用椎弓钉固定植骨来解决这一问题。18例患者均术后症状迅速缓解，结核痊愈。无后凸畸形发生[6]。
　　3 结论 脊柱结核进展外科治疗迅速，从简单的放脓术到病清术，到目前强调三维重建脊柱稳定性。从单纯治愈结核到愈后远期效果，强调愈后社会生活及生活质量提高。植骨固定目前已成为腰椎结核外科手术重要组成部分，使之体现了与现代科技相适应特点。使脊柱重建，恢复椎体高度，恢复力学传导，提高植骨融合治愈率及陈旧性结核前后路再次联合手术，矫正畸形及减压成为现实。是值得推广，获得可靠疗效，提高生存质量的一种方法。
　　参考文献
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　　[2] 林宏,李康宁,向勇.胸腰椎结核伴截瘫的前路手术治疗[J].中国矫形外科,2006,14(1):23-24.
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　　[4] 吴启秋,林羽.骨与关节结核[M].从发卫生出版社,2006,10:185.
　　[5] Moon MS,Tuberculosis of the spine: Controvercies and a new challenge[J].Spine,1997,22(15):1791-1797.
　　[6] Lee TC,Lu K,Yang LC,et al.Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with early stage bone destruction[J].J Neurosurg,1999,91(spine2):163-169.