改良子宫广泛切除术 子宫良性病变切除术式改良临床效果

　　[摘要] 目的 探讨阴式子宫良性病变切除术的临床应用效果。方法 阴式子宫切除术，对手术方式，时间，副损伤术后感染率进行分析。结果 116例成功经阴道切除子宫，本组无一例发生副损伤，手术时间平均为65min，术后胃肠功能恢复快，无一例感染，均痊愈出院，平均住院时间为7d，无法离断子宫需改为腹式手术，手术成功率98％。讨论 阴式子宫切除是有效和安全的手术，它成功的关键是阴道宽松，活动度良好，子宫增大≤14周，并与手术者有丰富的手术经验有关。
　　[关键词] 子宫良性病变； 阴式子宫切除术； 临床应用
　　[中图分类号] R713.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-024-01
　　
　　经阴道子宫切除术(TVH)避免腹壁切口，胃肠基本不受干扰，具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，尤其是对病人合并子宫脱垂、阴道前后壁膨出者尤为合适。我们选取2007年6月至2008年6月的TVH病例，对照组31例采取传统的TVH手术。在年龄、一般情况、手术指征上与对照组无显剧差异，两组子宫体积为小于或相当孕14周大小，术前检查无内外科合并症，无严重贫血。术前常规B超检查子宫及附件，无附件疾患。报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组116例，年龄35-60岁，平均47岁。均已婚育，手术指征有子宫肌瘤，子宫腺肌病，均已婚育，手术指征有子宫肌瘤，子宫腺肌病，功能失调性子宫出血或子宫内膜良性病等。有剖宫产史2例，其中子宫肌瘤87例，子宫腺肌症6例，子宫增大≤14周11例，子宫脱垂11例，功能失调性子宫出血2例。排除子宫恶性肿瘤，无生育要求。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 术前准备 术前用碘伏冲洗外阴和阴道，阴道清洗3d,术前1天行肠道清洁准备，60岁以上合并老年性阴道炎者口服尼尔雌醇2mg。
　　1.2.2 麻醉方法 采用硬脊联合麻醉，体位同其他阴式手术。
　　1.2.3 手术操作 患者取头低臀高(约倾斜15°)膀胱截石位，臀部出床沿10cm以上。4号丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口，并用纱布遮盖肛门。导尿后使用双抓钳将宫颈拉出。以1:20万肾上腺素生理盐水溶液(对没有高血压病的患者)注入阴道宫颈交界处黏膜下间隙，以减少出血，于膀胱沟上方0.2-0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙，上推膀胱，半环形切开左右后穹隆，推离直肠问隙，逐段钳夹子宫骶主韧带和子宫动静脉，剪断后缝扎远端，剪开腹膜前后反折，分别钳夹双侧子宫阔韧带、卵巢韧带、输卵管峡部，剪断后缝扎远端，取出子宫。若子宫增大难以取出，自宫颈将子宫对半切开，把子宫减积后取出。常规检查卵巢，缝合腹膜及阴道残端，阴道置碘纺纱，留置导尿管，术毕。
　　1.2.4 术后标本处理 将切下的子宫称重，并送病理检查。
　　1.2.5 术后处理 术后予静脉应用抗菌素3天，适当补液，按病人需要应用止痛药或镇痛泵，6小时后流质饮食，24小时后取出放置阴道的纱布，若同时行阴道前后壁修补则延长取纱时间，术后随诊3个月，检查阴道残端及阴道壁愈合情况。
　　2 结果 116例成功经阴道切除子宫，1例因子宫肌瘤巨大，阴道口进紧，无法离断子宫需改为腹式手术，手术成功率98％。11例患者合并阴道前后壁膨出，同时行阴道前后壁修补术。手术时间为50-90分钟，平均72分钟。因术中失血少，无一例患者需要输血，术后恢复良好，均于3-7天出院。术后病理诊断87例为子宫肌瘤，11例为萎缩子宫，6例为子宫腺肌症，1例功能失调性子宫出血。所有患者术后1个月复诊，阴道残端愈合良好，仅有1例输卵管伞端出血，患者愈合时间稍延长。
　　3 讨论 本组资料显示，阴式全子宫切除术是最微创、最符合循证医学原则的术式。早在1813年，德国的Langenback实施了世界上第1例阴式手术。该术式有腹部无切口、腹腔干扰小、术后疼痛轻、下床活动早、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点。以往阴式子宫切除术只选择脱垂子宫,我院自去年引进了有丰富经验的妇产科专家以来，将其临床应用范围扩大至非脱垂子宫及增大子宫≤14周，取得满意效果，在本市及周边地区产生良好的社会效应。有文献报道，欧美国家阴式全子宫切除占子宫切除术总量的比例达60%以上。近年来，随着微创手术在我国妇科领域的不断发展，非脱垂子宫的阴式切除术也越来越多地被医师和患者接受。但该术式由于术野狭小、部位深、暴露欠佳，容易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官的损伤，因此要求严格掌握手术适应证，具备扎实的手术基本功、熟练的阴式手术技巧及特制的专用器械，以保证手术顺利完成。
　　3.1 改良阴式全子宫切除术手术适应症及禁忌症 不同学者报道的手术适应症不同，有认为子宫肌瘤、子宫脱垂、早期的子宫恶性肿瘤(特别是肥胖腹式切除困难者)，其它任何须要切除子宫的患者，可考虑该手术。随着手术方式的改良，手术技巧的不断提高，其适应证明显拓宽，手术难度相对增加，目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为子宫越大手术难度越大。有报道子宫孕20周，重量＞1120g，阴式子宫手术成功且效果满意.手术禁忌症：对子宫阔韧带肌瘤、盆腔严重粘连、子宫恶性肿瘤及合并附件肿物等患者不宜行阴式子宫切除,严重的盆腔粘连及阴道疤痕狭窄者。笔者认为大子宫切除术及子宫腺肌症者应慎重选择合适的患者，以防术中出血多及手术负损伤发生。对既往有手术史者亦应慎重，本组2例因有剖宫产术史，术中粘连手术困难中转开腹。目前，子宫切除的途径已由传统的两种发展为四种：经腹全子宫切除术(TAH)、经阴道子宫切除术(TVH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)、单纯腹腔镜子宫切除。术式选择应以患者情况及术者习惯而定，不要千篇一律，也不要强行效仿别人，应发挥自己的特长，以最大限度减小患者的痛苦为第一己任。
　　3.2 阴式子宫切除 是有效和安全的手术，它成功的关键是阴道宽松，子宫增大≤14周，活动度良好，并与手术者有丰富的手术经验有关。术前应仔细询问病史，认真做好妇科检查，了解子宫大小及活动度；B超检查、宫颈涂片及子宫内膜病检，有助于排除其它疾病，提高手术的成功率。要严格掌握手术适应症，对子宫脱垂、子宫良性肿瘤、子宫腺肌症和子宫脱垂等均可进行阴式子宫切除术，特别适合于合并阴道壁脱垂者，可兼做修补术，对提高病人的生活质量有积极意义。该术因对盆腔干扰少，故术后疼痛轻，恢复快，失血不多，体表不留瘢痕，住院时间短，术后使用抗生素时间短，减轻了病人经济负担，受到患者好评。以往阴式全子宫切除术多应用于子宫脱垂患者。
　　3.3 改良TVH的优点 ①传统方法宫颈前唇黏膜切口位置在膀胱沟下0.5cm，太靠近宫颈，难以找到膀胱宫颈间隙，切口过高，容易伤到膀胱底部。我们于膀胱沟上方0.2-0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，必须切开阴道黏膜全层(约5mm)，深度刚达宫颈筋膜，在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，不容易损伤膀胱、直肠；②直接切断宫骶韧带、主韧带，不需单独缝扎，减少了因缝扎所致的组织缩短，使阴道手术野更宽大，子宫可以明显下降，同时也缩短了手术时间；③钳夹缝扎子宫动静脉主干后采用有效办法缩小子宫体积，是大子宫经阴道切除的关键，使手术出血量减少；④对大子宫下降困难者，可实行子宫对半劈开、子宫肌瘤剔除、子宫椎切碎解、子宫挖核术(向宫底方向挖出子宫中心组织)等，对于大子宫常常多种方法共用，子宫体积减小后均能成功从阴道切除子宫；⑤利用固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一起钩出，直视下钳夹、切断、缝扎，降低手术难度。
　　3.4 改良阴式全子宫切除术的注意事项 在阴式全子宫切除术中，首先肛门处盖有尾巾，减少患者排便污染创面，避免感染。阴道手术由于阴道视野小，操作困难，易损伤膀胱，直肠、输尿管，书中要注意分离阴道、膀胱和膀胱宫颈间隙，如出血多，要警惕误入膀胱肌层，尤其有剖宫产史者。上推膀胱时一定要将两侧膀胱宫颈韧带剪断，这样使输尿管推离。分离和切断宫颈旁组织及骶主韧带时不可力求一步达到反折腹膜处。先打开膀胱反折腹膜困难时，可先打开子宫直肠窝腹膜，用手指指引，打开膀胱反折腹膜。翻出子宫时要依据子宫大小及阴道的松紧决定，避免强牵拉，造成宫旁组织撕伤，血管断裂回缩，止血困难，出血。注意再一次结扎子宫动脉。如果术中出现出血多，反复止血后，创面仍模糊不清，不能放心时应及时中转开腹仔细止血。避免下手术后再次改开腹，给患者带来不必要的痛苦和纠纷。在开展该手术时首先要充分了解盆腔局部解剖，避免盲目操作。术者对解剖位置要非常熟悉，应注意避免损伤输尿管、膀胱、直肠等。有文献报道阴式全子宫切除术的膀胱损伤率在0.4％-2％。本院开展此术以来，没有发生损伤临近器官的病例，说明成功经阴道切除子宫，与术者有丰富的手术经验及术前充分估计有不可分割的关系。虽然阴式全子宫切除术有许多优点，但不是所有的患者都适宜经阴道切除子宫，对于各种恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大的子宫肌瘤以及阴道狭窄及要求保留宫颈者，都须行腹式全宫切除术，因此仍有局限性。改良阴式全子宫切除术属于微创，腹壁没有切口，伤口疼痛轻，时间短，出血少，恢复快，易被患者接受，手术暴露好，术式相对简捷，不需特殊器械，如无禁忌症，子宫切除可选改良阴式全子宫切除术。
　　总之，经阴道手术治疗子宫良性病变具有微创小，对人体正常功能干扰小，恢复快等优点，但在应用中要严格掌握适应证，预防并发症的发生。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进和完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。
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