【前牙美观区即刻种植修复的临床应用】 美观牙

　　[摘要]目的：探讨前牙美观区即刻种植与即刻修复的临床效果。方法：24例患者的31个牙位在拔牙同时植入种植体，5个牙位在拔牙后一周植入种植体，全部病例都作了种植后一周内的即刻修复，追踪观察6～28个月。结果：全部种植体稳固无松动，种植体周围无炎症，X线片未见明显骨吸收。结论：在适当选择病例的情况下，即刻种植与即刻修复可成功应用于前牙美观区。
　　[关键词]牙种植；即刻种植；即刻修复；美观区
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）08-1205-03
　　
　　Clinical application of immediate implant and restoration in aesthetic zone
　　WANG Zhan,HE Yi-chuan,CHEN Wen-jun,YANG Wei-dong,HE Jie-ru,XIAO Jian
　　(Department of Oral Maxillofacial Surgery, Dali Prefectural People"s Hospital, Dali 671000,Yunnan,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical results of immediate implant and immediate restoration in aesthetic zone.MethodsTwenty-four cases were performed an operation of immediate implant for 31 dental implants as soon as the teeth of roots were extracted. 5 dental implants were implanted after one week of extractions. All cases were performed an operations of immediate restoration in one week and 6～28 month follow-up observation.ResultsAll dental implants were implanted successfully. No inflammation occurred around the implants. No remarkable bore resorption occurred after X-ray examination.Conclusion Immediate implant and immediate restoration could be applied to the aesthetic zone dental clinical practice if the cases are properly selected.
　　Key words:dental implant;immediate implant;immediate restoration;aesthetic zone
　　
　　前牙区是对美学效果要求较高的区域,口腔种植是修复前牙美学区牙列缺失最佳的治疗方法。前牙区的失牙患者需要尽早地进行美观修复。随着口腔种植技术的不断发展，通过即刻种植与早期修复技术可大大缩短患者的种植治疗时间。我们对24例患者36颗牙位进行即刻种植修复，取得满意的效果。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 临床资料：24例患者为2004年7月～2007年8月在我院口腔颌面外科就诊的条件适宜并愿意接受即刻种植的患者，男性14例，女性10例，年龄16～51岁，平均32.6岁，上颌25颗，下颌11颗。36颗牙中，因外伤根折19颗，龋坏残冠根12颗，牙周病松动牙5颗。其中拔牙后即刻种植31颗，牙周病松动牙5颗拔除后牙槽窝搔刮消炎处理， 1周后作延期即刻种植。
　　1.2 种植材料：采用四川大学卫生部口腔种植科技中心(China Dentallmplantology Center Ministry of Public Health , CDIC)的锥状螺旋一段式种植体，直径3.0～3.6mm，长度12～26 mm；配套的CDIC锥状螺旋种植手术器械及CDIC－III型种植机。植骨材料采用自体骨、Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide胶原膜（Osteohealth公司，美国）。
　　
　　1.3 手术方法：手术前对患者牙槽嵴软硬组织进行全面检查和评价。采用牙槽嵴唇侧切翻梯型牙龈瓣，微创拔牙刀拔除患牙，注意避免损伤骨壁，特别是唇舌侧骨壁。仔细搔刮牙槽窝，彻底去除牙周膜残片和肉芽组织，并用3%H2O2、生理盐水及消炎混合液（0.5%甲硝唑50ml＋庆大霉素16万单位）反复冲洗。对于牙周病松动牙拔除延期种植的，牙槽窝处理后用浸有消炎混合液的明胶海绵填塞待用。根据牙槽窝方向、牙槽骨壁情况及邻牙位置指导种植方向，用比拟植入种植体细1号的先锋钻和手动丝锥攻丝预备好种植床，种植床较原牙槽窝底适当延长加深3～5mm,选择适宜长度、直径（种植体直径尽可能接近牙槽窝直径）的种植体植入，种植体须向牙槽窝底部牙槽骨内旋入2个螺纹以上，种植体最上部的螺纹低于牙槽嵴顶1mm。采用骨移植或引导再生技术消除牙槽窝与种植体之间的间隙，在间隙内严密填塞自体骨碎块（种植部位附近或颏部用中空钻或小骨凿取适量骨并碾碎）和Bio-Oss人工骨粉按1:1的混合物，在种植体完全就位前填塞紧并压实再旋紧种植体，使种植体稳固。若存在有牙槽嵴骨缺损的可用Bio-Gide可吸收胶原膜覆盖，适当修整粘骨膜牙龈缘，无张力严密关闭创口，最后仔细检查确定种植体稳固（近远中向、唇舌向无松动）。术后常规给予抗生素5～7天，嘱患者每天用复方氯已定口含液含漱，注意保持口腔卫生，术后7～10天拆线，定期复诊。
　　1.4 修复：拆线后完成临时塑脂冠的修复，3～6个月进行烤瓷冠的永久修复。选择因冠根折而拔牙、牙周情况较好，患者要求即刻修复的11例（14颗）在种植术当天进行临时冠的修复，临时冠除唇侧与牙龈轻接触，其他部位离开牙龈1mm。相邻的种植牙修复体采用联冠，临时冠上均制作舌侧近远中的防转动翼板，在正中牙合、侧方牙合和前伸牙合时临时冠与对颌牙之间留有1～2mm的间隙。
　　1.5 疗效观察：于种植术完成之日起，对所有患者进行跟踪观察6个月以上，随访时间最长的一例达28个月。复诊时观察牙龈封闭愈合情况，种植体的稳定性，用牙周探针探测种植体的唇舌侧冠边缘中点的牙龈袋深度，摄X线片检查了解种植体与骨结合的情况，牙冠的外形与功能恢复效果，患者的满意度。即刻种植成功的标准参考Albrektsson等［1］种植义齿成功评价的标准。
　　
　　2结果
　　
　　所有病例种植体植入后均有良好的初期牙龈愈合，种植体位置正确，稳定无明显松动，能正常行使功能，X线片检查见种植体根尖部与周围骨组织无明显的间隙，接触良好，部分种植体颈部周围的骨质有轻度环状吸收，但吸收小于1.0mm，移植骨与种植体及周围骨组织结合良好，无明显吸收，其中即刻种植又即刻进行临时冠修复的病例与其他种植体无明显差异。牙周病松动牙拔除后即刻种植的5颗种植义齿，有3颗7天后仍存在牙龈红肿，牙龈沟深度超过2.5mm，局部给予0.5%甲硝唑液冲洗后牙龈愈合良好。36个牙位的种植义齿无一例脱落，修复体外形美观，周围牙龈形态正常，功能良好，患者满意。
　　
　　3讨论
　　
　　随着口腔种植技术在临床上的广泛开展应用，种植义齿修复已成为失牙后牙列修复的重要方法之一。常规的牙种植术要求在拔牙后3～6个月待牙槽嵴吸收改建趋于稳定下进行，牙冠修复又多选择在种植术完成后3～6个月［2］，这样整个种植治疗的周期较长，患者需要较长时间的失牙等待和反复复诊，特别是前牙美观区的年轻失牙患者多要求即刻种植与即刻修复。
　　拔牙后牙槽嵴将进行吸收改建，经6～12个月牙槽嵴的宽度和高度仅为原来的50%左右，尤其是上颌前牙区的吸收最为明显［3］。牙槽嵴的吸收将导致牙种植时骨量的不足，同时，唇侧骨壁的吸收会引起牙槽嵴唇侧凹陷，行常规种植时为增加种植体的稳定性，种植体往往需偏向舌腭侧植入，影响了种植义齿修复的美观及上下牙的咬合关系。我们在前牙区经即刻种植修复后，种植体植入位置理想，周围软硬组织愈合良好，义齿修复美观，咬合关系正常，牙槽嵴的吸收不明显，提示即刻种植和早期修复负载有助于保持牙槽嵴的高度和宽度，特别是上颌前牙区更适合即刻种植及早期修复。
　　即刻种植时种植体与牙槽窝之间往往存在骨间隙，当间隙大于0.85mm时即不能形成良好的骨结合［4］。减小和消除间隙的方法一是选择直径尽可能接近牙槽窝直径的种植体，二是进行间隙骨移植，骨移植材料中新鲜的自体骨有成骨及骨诱导、骨传导能力，移植效果最佳，是理想的骨移植材料，但取骨量有限，且骨吸收率较大。Bio-Oss人工骨颗粒具有非常好的生物相容性，吸收率低，能符合骨引导材料的标准。我们采用自体骨碎块和Bio-Oss人工骨二者按1:1的混合物严密填塞种植体与牙槽窝骨壁之间的间隙，兼顾到两种骨移植材料的优点，3月后X线片显示有新骨形成，说明在即刻种植时小的骨间隙采用骨代用品充填可取得良好的效果。
　　常规种植义齿修复要求种植体需有3～6个月的无负载的愈合期，以使种植体与骨之间产生良好的骨结合，这样患者的无牙时间和种植治疗周期较长，特别是前牙美观区的失牙患者难以接受。如何保证即刻修复的种植体与骨组织之间产生良好的骨结合是种植修复成功的关键。有研究：适当的功能性压力刺激可促进骨结合的生长［5］。我们在保证种植体初期稳定性的前提下，进行了种植术后一周的临时塑脂冠修复，结果种植体的愈合良好，其中严格选择适宜的病例，尝试在种植当天行临时冠修复，结果种植体的愈合等同于一周后修复的病例，简化了种植疗程，但即刻种植又即刻修复有一定的风险，必须严格选择适应证［6］。我们对于多颗牙缺损的即刻种植仍保持谨慎态度，只进行了至多两颗相邻牙的种植。临时冠修复时，在舌侧邻面制作翼板，既分散颌力，又可防止种植体微动，特别是转动，相邻义齿采用联冠，起到夹板的作用，并在正中牙合与前伸牙合时与对颌牙之间留有1～2mm的间隙，嘱患者尽量避免用种植义齿咀嚼硬食物，防止了种植义齿的咬合创伤。
　　即刻种植的注意要点：①严格把握即刻种植的适应证，有根尖感染的患牙，急性期的牙周炎，已有较明显牙槽嵴吸收的慢性牙周炎，上下颌咬合较紧、邻牙磨耗较重，有夜磨牙症，多颗牙缺失以及年龄偏大的失牙患者不宜作即刻种植。②微创拔牙，尽可能不作增隙，使用微创拔牙刀作近远中向轻度地微创拔牙，避免牙槽嵴顶骨质的损伤，最大限度地保护牙槽窝骨壁，特别是唇舌侧骨壁。③种植部位要有足够的牙龈组织，使种植的创口能严密关闭，形成良好的牙龈袖口，防止移植骨的脱落，且修复的义齿有自然而美观的颈缘曲线。④种植体的初期稳定性是即刻种植成功的关键，种植时旋紧种植体，塞紧并压实移植骨，使种植体近远中向、唇舌向无松动，达到良好的初期稳定性。⑤种植床预备时必须彻底搔刮去除牙槽窝内炎性肉芽和牙周膜残片，并用3%H2O2、生理盐水及消炎混合液反复冲洗，达到相对无菌，防止术后感染，有利于即刻种植的成功。⑥对于牙周病松动牙拔除后经牙槽窝彻底搔刮冲洗消炎处理，需延期1周后再行延期即刻种植，既保留了即刻种植的优越性，又避免了即刻种植可能出现的感染而失败的风险。
　　总之，前牙区美观即刻种植修复可以缩短患者的缺牙时间及种植疗程，减少牙槽嵴的骨吸收，简化种植植入道的制备，方便种植长轴方向的确定，保持了牙龈组织形态的完整性，进而达到理想的修复美学效果。固在选择好适应证的前提下，即刻种植加即刻修复是修复前牙美学区牙列缺失较理想的治疗方法。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]Br?nemark PI,Hansson BO,Adell R,et al.Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period[J].Scand J Plast Reconstr Surg Suppl,1977,16:1-132.
　　[3]lasella JM,Greenwell H,Miller RL,et al.Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development:a clinical and histologic study in humans［J］.J Periodontol,2003,74:990-999.
　　[4]卢丙仑，刘宝林，孙庆妹，等.即刻种植骨结合式牙种植体的实验研究［J］.中华口腔医学杂志，1999，34(2)：94-95．
　　[5]Deporter DA,Watson PA,Pilliar RM,et al. A histologyical assessment of the intial healing reponse adjacent to porous-surfaced, titanium alloy dental implants in dogs［J］.J Dent Res, 1986,65:1064-1070.
　　[6]邸 萍，林 野，邱立新，等.牙种植即刻修复的临床研究[J]. 中华口腔医学杂志，2004，39(4)：265-267．
　　
　　[收稿日期]2008-06-03[修回日期]2008-07-12
　　编辑/何志斌