不同术式皮肤扩张术的临床综合应用_腿部皮肤扩张器案例

　　王少华　王燕华　吕建萍　王维精 　　(山东省潍坊市人民医院整形外科　山东 潍坊261041) 　　皮肤软组织扩张术自应用于临床以来,为许多患者带来了福音,解除了病痛。几年来,广大学者不断深入研究,扩张方法日渐增多,手术不断完善,但优缺点也各不相同。我们自1993年以来将几种方法有机的结合,综合应用于9例患者,取得了较好的临床效果。
　　
　　1　临床资料�本组男4例,女5例。年龄最小14岁,最大33岁。其中单侧面部瘢痕5例,面部植皮后外观异常2例,下颌部增生性瘢痕1例,左上臂文身1例。皮损面积最大17cm×3～8cm,最小5cm×3.5cm。�使用扩张器30ml～100ml不等。多为长方形、肾形及椭圆形。一次埋置1个者1例,2个者5例,3个者3例。所埋20个扩张器均超容量注水,平均超过其容量20%～40%。每例病人在扩张前均"预切除"病变0.8cm～1.5cm。术中即时扩张后再次切除病变1cm～2cm。除1人仅行"预切除"加术中即时扩张外,余均行"预切除"+即时扩张+术后快速扩张。除即时扩张外,其余病例扩张时间在10天～27天。
　　
　　2　手术方法
　　2.1　麻醉　本组手术全部在局麻(0.125%～1%利多卡因+肾上腺素)下进行。注射壶均外置。
　　2.2　根据病变区域皮肤松紧度,自中间沿其长轴先尽可能地切除部分病变,即"预切除",但不能引起周围器官变形移位。如病变较小可自此切口按设计分离好扩张囊腔穴,止血。该切口可全层缝合,但在正常皮肤与病变交界处需用"1"号线将皮瓣与其基底组织作"绷线缝合"[1](又称打补丁缝合或称铆钉缝合法。主要用于防止皮片飘浮或皮瓣下残留死腔,主要是通过贯穿皮片或皮瓣并缝连基底创面组织,下垫小团沙布结扎固定。是整形外科常用的辅助缝合方法),以避免无效扩张;如病变较大,此时应缝合该切口,另在病变与正常皮肤交界处做一切口,按常规方法埋置扩张器,止血缝合。设计手术时,应尽可能的在病变两侧同时埋置扩张器以缩短治疗时间。�术中行即时扩张,隔半小时注水一次,约2小时后再次从埋置扩张器的切口进入,取出扩张器,切除病变。如不能全部切除病变,应再次埋置扩张器。缝合切口后即行扩张囊注水,以使局部皮肤紧张但尚没有苍白为准。术后3天始往扩张囊注水,一般隔日一次,注水多少以使局部皮肤紧张稍显苍白为准,可灵活掌握。直至扩张皮肤能够覆盖病变区域。在最后一次注水至少3天后再行Ⅱ期手术,以减少皮肤的回缩率。Ⅱ期手术时仅需去除扩张基部纤维增厚之囊壁一条,行无张力缝合。�术后创口常规行蝶形胶布减张粘贴(可看作是外扩张),以减少创口张力,利于创口愈合。并尽量坚持到拆线后半个月,以确保创口愈合达最佳效果。
　　
　　3　结果�本组9例20个扩张器术中术后未发生任何并发症。随访6例,时间最长4年,最短1年,外观良好,效果满意。
　　
　　4　典型病例�男,14岁。右面部放疗后瘢痕,面积5.5～6.0cm×4～5cm。术中先"预切除"5.5cm×1.2cm,再埋置同一扩张器,术后行快速扩张,隔日注水一次,每次3ml～8ml,共扩张18天,共注水66ml。Ⅱ期手术时上睑及内眦部同时植全厚皮片,伤口Ⅰ期愈合,皮片全部成活。随访3年,效果良好。
　　
　　5　讨论
　　5.1　皮肤软组织扩张术具有不增加新供区、术后局部色泽一致等诸多优点,是20世纪80年代以来整形外科最常用的方法之一。它包括传统扩张法[2]、术中即时扩张法[3]、术后快速扩张法[4,5]、外扩张[6]及术后过度注水扩张[3]等多种方法,大多取得了较好的效果。
　　
　　5.2　本手术与其它扩张法比较有以下特点:�①扩张前将病变部分"预切除",以保持局部皮肤张力,使扩张效果更加良好;�②注射壶全部外置,既方便注水,又起到引流作用;�③术中即时扩张、术后快速扩张、注射壶外置及外扩张(Ⅱ期术后蝶形胶布减张粘贴)等综合应用于临床,既缩短了住院时间,又保证了远期临床效果,令人满意;�④病变较小时"预切除"口与埋置扩张器可为同一切口,但在病变与正常皮肤交界处需行绷线缝合,以避免无效扩张;如病变较大,应另行切口,切口可偏向病变侧;�⑤术中注水即达到局部皮肤变紧,而又以不苍白为准,这样既可避免或减少血肿发生及局部皮肤血运障碍,又可同时扩张皮肤;以后注水以局部皮肤变紧但稍显苍白为准,灵活掌握,不必计算每次注水量;且可超量注水;�⑥术后3天即可注水,缝线一般不拆或直到伤口完全愈合后拆除,以免影响按时注水;�⑦如扩张颈部,在后期需用绷带或大胶布进行适当托垫,以保证扩张效果,并减少并发症的发生;�⑧Ⅱ期手术后常规用蝶形胶布,至少半个月以减少伤口张力;�⑨本组9例20个扩张器未放置任何引流,也未发生血肿、扩张囊外露、扩张囊破裂、感染等任何并发症;��10�最后一次注水至少间隔3天后再行Ⅱ期手术,以减少扩张皮肤的回缩率。
　　5.3　术中应掌握好腔隙剥离平面,腔隙要足够大,止血彻底,加强无菌无创操作;埋置扩张器切口应与基底部组织固定好;术后妥善保护好注射壶及扩张皮肤;从而减少或避免并发症的发生。当然,任何方法均有其优缺点,应根据每个病人的具体情况及术者所在环境灵活掌握,不可死搬硬套。
　　
　　[参考文献]
　　1　朱洪荫主编.中国医学百科全书,整形外科学卷.上海科学技术出版社,1992;11
　　2　Radovan C.Breast reconstruction after mastectomy using the emporary expander.Plast Reconstr Surg,1982;69:195
　　3　Sasaki GH.Intraoperative sustained limited expansion as an immediate reconstructive technique.Clin. Plast. Surg,1987;14:563
　　4　Marks MW,Agrenta LC,Thornton JW,et al.Rapid expansion:Experimental and clinical experience.Clin. Plast. Surg,1987;14:455
　　5　胡华新,孙广慈,郝伟等.持续无痛快速扩张法及其临床应用.中华整形伤外科杂志.1995;11(3):167
　　6　张明利,王大为,郝岚等.皮肤外扩张器的研制与临床应用.中华整形烧伤外科杂志.1995;11(3):161
　　7　Pietila JP,Nordstrom RE,Virkkunen P,et al.Accelerated tissue expansion with the"overfilling"technique.Plast. Reconstr. Surg,1988;81:204
　　收稿日期　2000-03-05
　　编辑/张惠娟