儿童慢性咳嗽42例病因及临床治疗分析:三岁儿童咳嗽久咳临床治疗

　　[摘要]目的探讨我地区儿童慢性咳嗽患儿的病因、特点。方法通过病史询问,了解咳嗽的特征及有无诱因,如受凉、异物吸入,咳嗽史及过敏史、喘息史、家族史、母孕史及生产史,完善相关辅助检查如:胸X线片、CT,鼻窦X线片、CT,必要时转省级医院行纤维支气管镜检查,支气管舒张、激发试验等,结合临床表现,检查结果及诊断性治疗作最后诊断。结果我地区慢性咳嗽患儿病因比例依次为:咳嗽变异性哮喘(28.6%),上气道咳嗽综合征(21.4%),呼吸道感染与感染后咳嗽(16.7%),胃食管反流性咳嗽(9.5%)。结论慢性咳嗽患儿成因涉及多个系统,详细的询问病史,必要的辅助检查及适当的诊断治疗对确定病因、防止滥用抗生素有重要意义。
　　[关键词]儿童; 慢性咳嗽; 病因; 诊断
　　[中图分类号]R256.11 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-061-01
　　
　　咳嗽是儿科最常见的症状之一,慢性咳嗽患儿在临床上以咳嗽为现有的唯一的症状。在儿科,由于慢性咳嗽病因复杂多样,病因不明确,临床上误诊率较高,治疗效果不佳,严重影响患儿生活质量。我国中华医学会儿科学会呼吸学组在《中华儿科杂志》(2008)上发表的“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”对儿童慢性咳嗽定义为:咳嗽持续时间>4周。目前临床上的慢性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见异常的>4周的咳嗽。为进一步探讨我地区儿童慢性咳嗽患儿的病因和有效治疗方法,笔者回顾分析了我科近2年来门诊接诊和住院治疗的慢性咳嗽患儿共42例,旨在加深对此病的认识和提高治愈率。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组资料 42例,为本院儿科就诊的咳嗽时间超过1月以上患儿。其中0～1岁13例,1～3岁16例, 3～7岁10例, 7～14岁3例。均有院外反复治疗史,患儿咳嗽减轻不明显。
　　1.2方法
　　1.2.1详细询问病史如咳嗽的特征,有无受凉,异物吸入或呛咳史,咳嗽时的伴随症状、相关因素、检查治疗经过;过敏史,既往有无鼻炎、鼻窦炎、喘息史,家族史,传染病接触史,母孕期情况,生产史。近期检查治疗经过,此次详细体格检查结果,完善相关辅助检查如胸片,外周血嗜酸性粒细胞检查、血沉,C-反应蛋白,鼻窦X线平片,胸部CT,PPD试验,皮肤过敏原测定,支气管舒张试验等,对无检测条件者,行诊断性治疗或转上级医院完善相关检查。
　　1.2.2诊断标准参照文献[1]的标准进行诊断:(1)呼吸道感染与感染后咳嗽。诊断线索有:近期有明确的呼吸道感染史;咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;胸X线片检查无异常;肺通气功能正常;咳嗽通常具有自限性;除外引起慢性咳嗽的其他原因。(2)咳嗽变异性哮喘(CVA)。诊断线索有:持续咳嗽>4周,常在夜间、清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;有过敏性疾病史或阳性家族史。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。(3)上气道咳嗽综合征(UACS)。诊断线索有:慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等治疗有效;鼻窦x线平片或CT片可见相应鼻窦炎改变。(4)胃食管反流性咳嗽(GERC)。诊断线索有:阵发性咳嗽多发生于夜间;症状大多出现在饮食后,喂养困难。可导致患儿生长发育停滞或延迟。(5)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)。诊断线索有:慢性刺激性咳嗽;胸X线片正常;肺通气功能正常,无气道高反应性;痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;口服或吸入糖皮质激素治疗有效。(6)先天性呼吸道疾病。主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。本症常被误诊为哮喘。(7)心因性咳嗽。年长儿多见;日问咳嗽为主,注意力集中或睡眠时咳嗽消失;伴有焦虑症状;多无器质性疾病。(8)其他病因。①异物吸入:是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。②药物诱发性咳嗽:使用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利后会诱发咳嗽。停药后咳嗽缓解或消失。
　　1.2.3治疗方法对明确为特异性咳嗽者如支气管肺炎、支原体肺炎患儿,给予适宜抗生素抗感染及加强对症处理如雾化吸入,�痰等方法后咳嗽缓解,对非特异性咳嗽如诊为CVA、UACS、GERC等患儿给予相应的扩张气道、激素喷雾剂、胃动力药等治疗后症状缓解。
　　咳嗽变异性哮喘患儿12例,咳嗽呈陈发性、刺激性干咳或少许痰液。其中3例行支气管激发试验提示有气道高反应性。院外予抗感染及止咳化痰治疗无效。我科诊断后予气管扩张剂及吸入丙酸氟替卡松及抗过敏药(氯雷他定)治疗后咳嗽缓解。
　　上气道咳嗽综合征患儿9例,以清咽样干咳为主要表现,体检时发现咽后壁见鹅卵石样淋巴滤泡,刺激出现恶心反射时可见黏液滴流,予行鼻咽部检查及华氏片或头颅CT检查,确认为鼻炎、鼻窦炎或增殖体肥大,予五官科局部冲洗及滴鼻治疗及辅舒良鼻吸入后咳嗽症状渐减轻至消失。
　　感染后咳嗽患儿7例均有呼吸道感染病史,病初有发热,以干咳嗽为主要表现,摄胸片检查无明显异常,给予抗炎,舒张气道及激素雾化吸入治疗咳嗽缓解不明显,停止使用上述药物,单予白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠每晚1次口服持续一月后痊愈。
　　胃食道反流患儿4例,年龄数月至3岁不等,婴儿期有呕吐史,因我院不能行食道pH值测定,家长不愿转诊,给予抗返流药及制酸药诊断性治疗后咳嗽减轻。
　　支气管异物患儿为3岁女童及5岁男童,反复咳嗽时间大于1月,经抗感染治疗后有所减轻,不久又加重,最后终纤支镜检查分别为半粒花生仁和少许口香糖渣,取出后咳嗽停止。
　　气管软化、气管开口异常1例患儿为7月龄男婴,因呼吸道感染后咳嗽持续不缓解,伴有呼气相哮鸣,一般情况尚好,我科疑诊为气管软化,行纤维支气管镜检查后确诊。
　　2结果
　　42例儿童慢性咳嗽病因分类见表1。
　　
　　在本组患儿中,对疑诊,而我院不具备检查条件,如纤支镜检查、支气管激发+舒张试验等,推荐至笔者所进修医院---重庆医科大学附属儿童医院呼吸科完善该类检查进一步明确。
　　本组病例中无嗜酸粒细胞性支气管炎、心因性咳嗽诊断,考虑与病例数少及对该病认识不足有关。对于药物诱发性咳嗽,在儿科多为肾脏疾病患儿使用普利族药物后出现,因停药后能自行缓解,故在该组病例中也未见。
　　3讨论
　　咳嗽是儿童呼吸道疾病的常见症状之一,是机体的一种保护性反射,起到清除呼吸道分泌物、渗出物及入侵呼吸道异物的作用,但表现重者或反复咳嗽者可使呼吸道感染扩散,胸腔压力增高,加重心脏负担,且频繁咳嗽影响患儿睡眠,咳剧者易引起呕吐,不利于患儿疾病恢复。慢性咳嗽病因复杂,涉及多个系统,可由多种疾病引起,又可以是多种疾病的唯一表现。在诊断上,明确病因是治疗成功的关键,而病因明确涉及到多个学科:包括呼吸、放射、消化、耳鼻咽喉科的参与,只有各科室的相互协作,加强对此类疾病的认识,通过积极有效检查,综合分析,明确病因后,才能得到有效治疗,防止误诊误治。笔者在诊疗过程中发现,慢性咳嗽患儿多就诊于数个医院,有滥用抗生素现象,因此呼吁各级医生,力求明确慢性咳嗽病因,避免滥用抗生素造成对儿童的伤害,对于婴儿期反复咳嗽患儿应注意有无合并喘息,警惕先天性气管肺发育异常;幼儿期反复咳嗽,抗生素治疗后易反复或无效者,应高度警惕气道异物;我院对此类患儿,及时转上级医院行纤维支气管镜检查,以便于明确诊断病因,得到有效治疗。对于胃食道反流刺激咳嗽受体所引起的慢性咳嗽,多于进食后或夜间发生,呈阵发性,若无食道PH测定条件,给予抗反流治疗多有效。
　　参考文献
　　[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.中华儿科杂志,2008, 46(2):104-107.
　　[2] 代继宏,符州.美国肺科医师协会以循证为依据的小儿慢性咳嗽的诊断与处理的临床实践指南.实用儿科临床杂志,2008,23(4):318-320.
　　[3] 鲍一笑,张廷熹.儿童呼吸系统疾病.北京:科学技术文献出版社,2008:2-9.
　　[4]王立波.儿童慢性咳嗽的病因与治疗.实用儿科临床杂志,2006,21(4):194-196.