肾病患者降压达标率低的原因_降压要达标　顾此不失彼

　　本系列文章主持人：天津医科大学总医院崔书章教授 　　高血压知识系列讲座（9） 　　 　　1996年，经行为危险因素监测系统（BRFSS）研究发现，69.6%的高血压患者合并有其他危险因素。原发性高血压患者合并心血管或肾脏疾病时，无论血压水平如何，均为高危患者。高血压合并高危因素（心肌梗死、脑卒中、肾脏病或糖尿病等）时，即使血压为140/90毫米汞柱也要降压。如果血压高于140/85毫米汞柱，心血管病危险增加。对于高血压患者，单纯降压即能使心血管病发生率降低20%～30%。降压本身是保护靶器官的重要措施,有效降压能降低心脑血管事件的危险性。
　　事实上，原发性高血压患者常并发或合并其他疾病，例如高血压心脏病、冠心病（心肌梗死、心力衰竭或心律失常）、脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或哮喘等。原发性高血压患者尚未有靶器官损害或合并其他疾病时，选用降压药相对还算容易些。如果出现了靶器官损害或合并一种或几种疾病时治疗就复杂得多了，此时应对患者进行危险分层，再选用不同降压药联合治疗，全面干预危险因素，才能达到治疗目的。选用降压药不仅能有效降压，而且还要注意到是否对靶器官和合并的疾病有影响。
　　选用降压药应个体化，不能顾此失彼，得不偿失。根据降压药的药理学和药效学理论，将作用机制不同或药效作用不同的降压药联合常能出现协同降压，降压疗效好，降压幅度平稳，血压易于达标，不良反应少，这称为合理联合用药。
　　为合理用药，选药前要根据患者的血压水平、伴随的危险因素、靶器官状态、合并的疾病、所要选的降压药与合并疾病治疗药间的相互作用及患者对治疗药的耐受情况等，来决定选用哪种降压药。选用降压药前，尚应了解各种临床情况时的目标压。通常，老年高血压患者尽量将收缩压控制在150毫米汞柱以下；无合并症的原发性高血压患者目标压应在140/90毫米汞柱以下，如将血压维持在基线水平（120/80毫米汞柱）时能大大降低心脑血管疾病发病率和病死率；合并2型糖尿病、慢性肾病或左心室肥厚的高血压患者，目标压应低于130/80毫米汞柱。不同人群、合并不同危险因素或不同疾病的高血压患者，单种降压药的疗效是不同的。高血压越重或合并的危险因素越多，单药疗效越不好，为取得较好的降压效果，应联合用药。在不同临床情况的高血压患者中进行合理联合用药甚为重要，当患者最初血压（或治疗前血压）高于目标压20/10毫米汞柱时开始治疗的，即应联合用药。
　　通常仍应从利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药五类降压药中来选取初始治疗药和维持用药。利尿药、钙拮抗药和血管紧张素转换酶抑制药可显著降低收缩压，尤其以钙拮抗药和具有利尿药作用的吲达帕胺疗效显著。通常，长效降压制剂（如缓释片或控释片）是应首先考虑选用的。
　　需要强调的是，降压药应从小剂量开始，在治疗过程中根据疗效调节剂量，以达到最佳疗效的最小剂量。慢性高血压患者，应在数周或数月(通常3个月左右)逐渐将血压降至目标压水平，而非数天内使血压降至正常水平。否则，非但患者症状加重，不能耐受，而且对靶器官也有不良影响。在血压降至目标压后，仍应用最小有效量降压药来控制血压。
　　目前，降压药常见的联合应用为：①利尿药与血管紧张素转换酶抑制药；或利尿药与血管紧张素Ⅱ受体阻滞药；②二氢吡啶类钙拮抗药与血管紧张素转换酶抑制药；或二氢吡啶类钙拮抗药与血管紧张素Ⅱ受体阻滞药；③二氢吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞药；④二氢吡啶类钙拮抗药与利尿药。
　　由于高血压与心脑肾终末疾病发生有关，因此合理、有效地控制血压应作为心脑肾血管疾病治疗和预防的基础。降压治疗不仅仅只是为了降低血压，还应放在减少和改善靶器官损害及减少终点心脑肾血管事件的基础上。