断层皮片切削法在巨痣治疗中的应用 巨痣

　　[摘要]目的:探讨断层皮片切削法治疗巨痣的临床疗效。方法:采用滚轴式取皮刀切削巨痣达真皮浅层,创面不需植皮,待其自行愈合后配合预防瘢痕增生治疗。结果:6例患儿取得满意效果,3例患儿有少部分色素残留。所有患儿术前术后毛发无明显改变。平均治疗时间为18天。结论:断层皮片切削法治疗巨痣临床效果明显:术后恢复快,色素残留少,皮肤无明显瘢痕形成,可明显改善患者外观。
　　[关键词]巨痣;断层皮片;瘢痕
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)10-1417-03
　　
　　Treatment of giant congenital melanocytic nevi with split-thickness skin cutting
　　HONG Fan,HUANG Yan,WANG Li-ling,XIU Zhi-fu
　　( Department of Plastic Surgery,Zhongshan Hospital,Xiamen University,Xiamen 361004,Fujian,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the clinic curative effect of surgery of split-thickness skin cutting.MethodsCutting GCMNs extend to the superficial dermis with dermatome.As soon as the affected area healed,treated with preventing scar hyperplasia. ResultsIn all cases ,hair has not decreased after surgery.Average therapy time is 18 days. Six cases have satisfactive effect,three cases leaved partial pigment. ConclusionSplit-thickness skin cutting is a useful method for the treatment of GCMN,leaves cosmetically satisfactory results:little scathe,few pigment leaved and not evidence scar
　　Key words: giant congenital melanocytic nevi(GCMNs);split-thickness skin;scar
　　
　　巨痣是一种以痣面积巨大为特征的先天性黑色素痣,面积巨大或覆盖手等特殊部位,可累积整个肢体、头面部肩部或躯干部。皮肤表面为黑色,质软,粗糙肥厚,高低不平,伴有毛发生长,外周可见散在小卫星灶[1]。巨痣的传统外科治疗包括切除植皮、皮肤软组织扩张后切除等。但因巨痣面积大,传统植皮术术后常留下令人遗憾的瘢痕;应用皮肤软组织扩张技术因注水时间长、给患者生活带来许多不便,在面积特别巨大的巨痣或肢体等特殊部位软组织扩张无法达到修复要求,有一定局限性。我们采用断层皮片切削法治疗巨痣,术后恢复快,残留色素少,瘢痕不明显,可明显改善患者外观。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组共10例,男6例,女4例。年龄1岁4个月～6岁,平均4岁。体重12～26kg,平均21.5kg。巨痣部位在腰臀部、背部、四肢等处。平均住院时间18天。典型病例治疗情况见图1～3。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 巨痣面积计算:参照体表面积计算数据[2-3]分别测定患儿体表面积,巨痣面积按照平面几何法测量计算。巨痣占体表面积百分比计算公式:巨痣占体表面积百分比= [痣面积(cm2) / 体表面积(cm2)]×100%。
　　1.2.2 手术方法:对照II度烧伤面积(占体表面积5%～15%)中度烧伤患儿可出现有效循环血量不足、水电解质失衡、体温增高等全身反应[4]。手术分次进行,一次手术面积不超过患儿体表面积的5%。手术在全麻下进行,根据巨痣生长的不同部位采取不同适宜手术操作的体位。全麻后手术前,术区用1:200 000肾上腺素生理盐水行皮下肿胀注射,采用滚轴式取皮刀,控制取皮刀角度和力度,沿巨痣边缘顺序切削巨痣表面皮肤,以创面细密针尖样渗血至点状出血为度,尽可能切削痣体至肉眼看不见色素组织。切削巨痣完毕后将贝复济(bFGF) 2万U均匀洒在创面上,用凡士林纱布、纱布、棉垫分层覆盖,加压包扎。活动部位采用石膏绷带固定制动。术后5天打开敷料,保留最底层凡士林纱布,红外线烘烤术区,保持创面干燥,凡士林纱布自行脱落后辅助抗瘢痕治疗(弹力套持续压迫加硅酮霜按摩)。
　　
　　2结果
　　本组患儿病理结果均显示为皮内痣,随访3个月～1年半,色素残留少,术区愈合良好(见图3)。所有患儿术后均未见大面积增生性瘢痕,术区愈合良好,术区皮肤质地柔软,色泽与周围皮肤无明显差异,弹性良好,临近关节无功能障碍。无其它并发症出现。我们评价术后疗效以两方面:瘢痕及色素消退程度。以色素消退至与周围皮肤颜色相近为佳,以色素有消退,但无完全消退为良好。以色素无明显变化为差。以无瘢痕增生,皮肤表面平整柔软有延展性为佳;以有部分瘢痕增生,皮肤表面有不平整仍保持柔软有延展性为良好;以瘢痕增生,皮肤表面不平整,皮肤坚硬无延展性为差。以两项指标均为佳者术后评价为佳,以两项指标其中一项指标评价为良好者评价为良好,以两项指标中一项指标评价为差者评价为无效。评价术后疗效见表1。
　　
　　3讨论
　　巨痣形成的病因尚不清楚, 有学者认为与神经嵴细胞的异常迁移或增生有关[4]。Hanawa 等[5]认为巨痣患者,特别是5岁以下的患儿存在痣体内黑素生成加速现象。既往临床发现,巨痣局部创伤愈合后恢复正常[6],此机制是否与“创伤性白癜风”相同有待进一步研究。有学者认为[7],巨痣细胞在出生后大量延伸至皮肤深层,出生后立即行巨痣表面皮肤切除也许能够防止巨痣延伸至深层组织。国外学者[8-12]采用磨削法或刮除法治疗巨痣,报导治疗效果良好。 但仅针对新生儿或一岁以内患儿,若患儿年龄超过1岁,则痣细胞迁入到真皮深层,治疗效果有待考证。本组患儿最大年龄达6岁,最小年龄也超过1岁,运用断层皮片切削法切除巨痣,通过手术技巧控制切削深度,大部分创面几乎不留瘢痕愈合。我们认为:用切削的方法切除巨痣,通过切除全部或大部分皮肤上的黑痣组织,一方面达到痣细胞减容目的,另一方面通过手术创伤,可能使巨痣痣细胞黑素生成减缓甚至停止。我们的手术结果与既往临床发现相符合,但仍有待进一步研究证实此种猜想。
　　巨痣的传统手术治疗主要有分期切除、部分或全部切除加中(全) 厚植皮或游离皮瓣及扩张皮瓣修复创面。这些方法同一般软组织缺损修复。因巨痣本身存在范围广或覆盖部位较特殊,用传统的手术方法手术创伤大、治疗时间长,恢复慢,供皮区遗留瘢痕或术区瘢痕影响功能等问题。患儿及患儿家属难以接受。我们采用断层皮片切削法治疗巨痣有以下几个手术优点:① 与传统手术方法相比,创伤小,无需供皮区,避免供皮区瘢痕产生;②操作简单;③住院时间短,恢复快;④为术后激光治疗提供条件。可最大程度地不破坏患儿皮肤功能和形态的前提下控制了其发展,改善外观,并为进一步脱毛治疗及去除色素沉着治疗提供条件。在巨痣切除术后创面修复及改善外观上有巨大优势,但也存在一些不足:切除不够彻底,一次性无法切除过深、面积过大巨痣,需二次手术治疗。术后毛发仍然生长,或遗留少量色素沉着。Kazuo Kishi[14]等人应用断层皮片切除法切除巨痣表面皮肤至肉眼未见色素残留后,将切除下的巨痣皮肤应用酶解方式分离出表皮层,酶解表皮回植术区,大大降低了术区感染几率及术区愈合时间。并同时消除巨痣表面大部分毛发。在今后的临床中,也可以探索使用此法,减少术后愈合时间,减轻患者术后痛苦。
　　临床上可以观察到断层皮片切削巨痣表面皮肤后,短期效果良好,长期效果还有待于进一步观察。Kazuo Kishi[14]等人报道巨痣切除酶解表皮回植术后一年术区再生真皮没有色素痣细胞。此手术是否能够长期抑制痣细胞及黑素细胞增生及抑制可能的机制还需进一步实验证实。
　　
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　　[收稿日期]2010-06-16 [修回日期]2010-09-24
　　编辑/张惠娟