上颌尖牙阻生的治疗和预防:上颌尖牙阻生五种位置

　　Treatment and Prevention of Maxillary Cuspid Impaction 　　李国永1 综述，蔡 斌2 审校 　　
　　上颌尖牙阻生是除下颌第三磨牙外最常见的阻生齿，发病率为0.92%～3%。女性是男性的两倍，其中8%双侧阻生，腭侧、唇侧尖牙阻生之比为3�1[1]，但亚洲人以唇侧阻生多见[2]。尖牙阻生可以导致许多不良后果，如牙弓长度减少，尖牙及邻牙牙根内吸收或外吸收等，加之尖牙对牙合和美观的重要作用，对尖牙阻生的治疗和预防特别重要。
　　
　　1病因
　　
　　尖牙萌出道长且弯曲，易受各种因素影响，改变其萌出方向导致阻生。上颌尖牙阻生既有全身因素又有局部因素，任何单一因素都不能完全解释这种现象。全身因素包括内分泌不足、发热性疾病、辐射等；局部因素包括乳尖牙滞留、侧切牙牙根异常、尖牙根骨粘连、牙量-牙弓长度不调、牙根弯曲、医源性因素、外伤及特发性因素（包括萌出初期失败）[1]。最近Aguilo和Gandia[3]报道了一个有趣的现象，一名9岁儿童因侧切牙根尖病变导致尚未萌出的尖牙位置异常，病变愈合后尖牙又回到正常位置，作者认为邻牙根尖炎症是尖牙暂时错位的直接原因，是尖牙阻生的危险因素。
　　有两个主要的理论解释上颌尖牙腭侧阻生的原因，即“诱导”学说和“遗传”学说。诱导学说认为上颌侧切牙缺失或牙根短小，上颌根尖基骨处尖牙萌出道有过大的空间，缺乏邻牙牙根对尖牙的引导。有学者发现侧切牙缺失患者尖牙腭侧阻生是正常患者的2.4倍[4]。Stellzig等[5]发现35%尖牙阻生和锥形侧切牙相关。Jacoby[6]观察了46例需外科暴露+正畸牵引治疗的尖牙阻生，其中40例腭侧阻生，仅6例唇侧阻生。85%腭侧阻生牙弓内有足够的间隙。作者指出上颌尖牙位于鼻腔、眶腔、上颌窦前壁之间，与侧切牙、第一前磨牙和乳尖牙的冠/根接触。因尖牙最初在上述结构偏唇侧发育，如果因拥挤导致尖牙阻生，尖牙只能唇侧阻生，否则很难想象尖牙是如何跃过上述结构到达腭侧。腭侧阻生正是因为尖牙区牙弓内间隙过大才允许尖牙在骨内向腭迁徙。遗传学说认为尖牙阻生是由遗传决定的牙板发育障碍引起的牙齿异常，影响了尖牙萌出道[7-8]。唇侧尖牙阻生主要是因为牙弓拥挤。
　　尖牙阻生是独立的局部或多基因遗传现象。认为尖牙阻生存在遗传因素是基于同时存在其他牙齿异常或阻生、双侧同时发生、性别差异、家族现象和种群差异[1,7]。
　　
　　2诊断
　　
　　尖牙阻生的诊断是基于临床和X线检查。因为尖牙阻生的不可预测性和引起邻牙牙根吸收，对它的早期观察很重要。对于尖牙可能阻生的患儿开始临床检查的最佳时间是在8～9岁牙龄，这时尖牙开始了骨内迁徙[8]。尖牙即将萌出的10～11岁儿童，常可见到乳尖牙上方粘膜膨隆。当看不到膨隆时，或触诊不到膨隆，应怀疑尖牙阻生的可能。但是在一项505名10～12岁学生的研究中，Ericson and Kurol[10]发现10岁时29%触诊不到膨隆，11岁时5%触诊不到膨隆，12岁时只有3%触诊不到膨隆。因此准确的诊断还需X线片。乳尖牙松动提示继替尖牙引起乳尖牙牙根吸收，侧切牙松动提示阻生尖牙导致其根吸收。Bishara[1]提出在见到以下临床表现时应考虑可能存在尖牙阻生，14～15岁以后恒尖牙未萌出或乳尖牙滞留；牙槽嵴唇侧未见尖牙膨隆，也就是说牙槽嵴唇侧触摸不到尖牙或只能触摸到一侧；腭侧膨隆；侧切牙迟萌或远中倾斜。侧位片显示尖牙牙周腭向倾斜[8]。Moss[11]认为对尖牙阻生患者进行临床评估必须考虑下列五个方面：牙弓内阻生尖牙可利用的间隙大小；邻牙牙根形态和位置；牙槽骨的轮廓；牙齿动度(乳尖牙、侧切牙)；X线尖牙的位置和倾斜方向。
　　10岁前拍摄X光片对诊断无益，11岁后对所有尖牙不能萌出或触诊不到膨隆都应拍X光片。多种X光片可以观察尖牙位置，包括根尖片、全景片、侧位片、正位片、断层片等，其中最重要的是牙片和全景片。CT在定位阻生尖牙位置上显示出独特的优势。埋伏阻生尖牙的定位有重要意义，可确定手术进路；正畸牵引力的方向；邻牙根吸收的程度[1,8]。
　　
　　3治疗方法
　　
　　尖牙阻生的矫治需要多学科协作，每一位患者治疗方法的选择都是基于全面的临床和X线评估，制定切实可行的矫治计划。根据患者尖牙阻生情况事先向患者讲明预后。影响患者预后的因素包括患者的合作，年龄，尖牙倾斜度和与邻牙的关系等[12]。
　　3.1拔除阻生尖牙：由于上颌尖牙对于牙合和美观的重要作用，阻生尖牙应尽量避免拔除。但是，临床医师遇到以下几种情况时不得不考虑拔除：尖牙/邻牙发生内吸收或外吸收；尖牙牙根严重弯曲；根骨粘连，牙齿无法移动；严重阻生，正畸牵引会损伤邻牙；患者不合作[1，13]。有些患者侧切牙和第一前磨牙有良好的咬合关系，患者愿意拔除尖牙，以第一前磨牙代替。为了美观，第一前磨牙近中面稍向腭侧旋转，根稍颊向，修整牙冠形态，注意与健侧尖牙龈缘线和牙齿形态的一致。磨除腭尖，避免咬合创伤。还可以采用修复（活动、固定义齿或种植义齿）治疗。因为乳牙的长期稳定性不理想，拔除尖牙，保留乳尖牙一般不可取。
　　3.2自体牙移植：自体移植是比固定或活动义齿修复更理想的替代方法，比其他方法有更高的成本效率。缺点是手术存在创伤，保持长期稳定性存在困难，牙根吸收，牙龈退缩。能够维持良好口腔卫生的患者才能选择自体牙移植。自体牙移植的最佳时机是牙根发育至3/4时，根尖尚未闭合。未发育完全的牙根可以继续发育，牙周膜形成新附着，牙髓保持活性。根尖闭合的自体牙移植也可以成功，但最终需要根管治疗[14]。
　　选择尖牙移植需满足以下条件：阻断性矫治不合适或已失败；阻生尖牙位置不允许正畸牵引；有足够的牙弓间隙；移植预后好且尖牙可无损伤完整取出；无根骨粘连。重要的是临床医师如何完整地取出阻生尖牙。Berglund[15]介绍了一种完整取出腭侧阻生尖牙的方法，外科暴露后先远中、垂直向牵引尖牙，远离邻牙，然后再植尖牙。
　　3.3截骨术：尽管根骨粘连的阻生尖牙可以通过牙齿脱臼后尽快正畸牵引到理想位置，但牵引过程中易再次粘连，不得不再次牙齿脱臼，Patrikiou[16]应用单个牙齿局部截骨技术将阻生尖牙移至功能位置，牙髓仍可保持活力，这种外科技术只使用于唇侧阻生尖牙。Moloney等[17]提出拔除尖牙后，通过截骨术近中移动后牙段关闭间隙。
　　3.4外科开窗，正畸牵引:外科暴露，正畸牵引是治疗尖牙阻生最常用、有效的方法。McSherry[13]提出选择该方法要满足以下条件：患者自愿戴矫治器；牙齿、牙周健康；不能应用阻断性矫治；尖牙牙轴不能太倾斜/水平；邻牙牙根吸收或其他病变而更加愿意保留尖牙，如侧切牙牙根吸收，预后不好，以尖牙代替侧切牙更有优势[18]。
　　3.4.1唇侧阻生：唇侧尖牙阻生的主要原因是牙弓拥挤，尖牙常通过牙槽粘膜低位萌出。正在萌出的牙齿缺少附着龈可能引起牙周炎，牙周组织抵抗食物摩擦力的能力降低，当外科暴露尖牙时保留附着龈非常重要，如果不采取预防措施，很可能牙周丧失。因此，阻生尖牙萌出后唇侧附着龈的存在非常重要。手术设计是影响尖牙牙龈美观和预后的关键因素，必须保证尖牙从附着龈萌出，必要时可以游离龈移植。唇侧尖牙阻生外科暴露手术方式有三种：①切除组织；②根尖方向翻瓣；③闭合式助萌。手术方式的选择取决于尖牙牙冠唇舌向位置，相对于膜龈联合的垂直向位置，冠周牙龈的面积大小及近远中位置[19]。在外科暴露之前要保证牙弓内有容纳尖牙的间隙，间隙的存在也为手术时翻瓣提供了角化龈。龈瓣覆盖釉牙骨质界且向冠方超过2～3�，可以阻止牙槽嵴骨质吸收和牙龈退缩。
　　3.4.2腭侧阻生：暴露腭侧阻生尖牙的手术方法主要有两种：①外科暴露后自然萌出；②外科暴露＋正畸牵引。前一种方法适用于尖牙牙周矫正，有自行萌出的能力。Clark[20]推荐外科暴露后粘临时冠，临时冠伸出腭粘膜，6个月～1年后尖牙自行萌出，去除临时冠，粘正畸附件进行矫治。如果不能萌出，需取出瘢痕组织，粘正畸附件进行助萌。目前已不推荐此方法。
　　3.4.3正畸附件的粘结：阻生尖牙外科暴露后，既可立即粘结附件，也可延迟一段时间后粘结。目前临床上主要采用前一种方法，即一步法。任何一种方法都提倡去除冠周围骨组织，完全暴露牙冠，提供更容易萌出的路径。骨去除取的越多，矫治后骨吸收越多。釉牙骨质界的暴露是影响牙齿萌出后骨丧失的关键因素，手术过程中或捆绑牵引丝都应避免损伤该处骨组织。Kohavi等[21]的研究表明阻生牙的倾斜移动比转矩移动导致骨吸收的量小。正畸附件有托槽、舌侧扣等，牵引过程中应避免附件脱落。最近，有学者将快速成型技术应用于阻生尖牙的诊断和治疗，制作出尖牙原型，设计个体化的牵引附件[22]。
　　3.4.4正畸方面的考虑：①因固定矫治器固有的优点，多数阻生尖牙的矫治使用固定矫治。但当多个牙缺失，使用活动矫治器以腭部和牙槽嵴为支抗。应用腭部种植体支抗矫治上颌阻生尖牙有其明显优势，是一种绝对支抗，避免了矫治力对其他牙齿不良的影响，对患者依赖性小[23]；②牵引方法：许多医师报道阻生尖牙的牵引各式方法，重要的是力量的大小和方向，注意尖牙需远离邻牙牙根。Bishara[1]认为前移力不能大于2盎司，为尖牙创造足够的间隙，并在牵引过程中防止间隙丢失；③支抗控制：弓丝有一定强度，以防弓形改变、邻牙压低，辅弓是不错的选择。另外，有学者应用腭杆、口外弓加强垂直向支抗控制。
　　3.4.5牙周和牙髓的反应: Vermette等[24]报道闭合式助萌和开窗式助萌两种术式预后不同，后者得到的附着龈更美观。从临床角度来看，两种术式都可以接受，但前者牙冠暴露，可以更好地使用正畸力控制牙齿移动，后者仅通过金属链或结扎丝牵引尖牙，不易控制牙齿移动的方向。Kohavi等[21]发现上颌阻生尖牙矫治后附着龈宽度不少于3mm，但比健侧少1mm。Quirynen等[25]证实阻生牙矫治后牙周可以长期保持健康。Woloshyn等[26]发现腭侧阻生尖牙牙周预后良好，部分患者根管钙化或牙髓坏死。
　　
　　4预防
　　
　　早期诊断并预防尖牙阻生可以节约正畸时间,简化治疗，有效的识别和阻断性矫治需要在患儿牙列8岁时的早期诊断。Williams[27]认为8～9岁牙龄Ⅰ类非拥挤患者拔除乳尖牙利于恒尖牙的自行萌出。一项关于10～13岁儿童尖牙腭侧阻生且牙弓非拥挤的前瞻性研究中，Ericson和Kurol[28]发现，9岁前拔除乳尖牙，当尖牙牙冠在侧切牙牙根中线的远中时，尖牙有91%的机会萌出到正常位置；尖牙牙冠在侧切牙牙根中线的近中时，只有64%的机会萌出到正常位置，即使不能完全自行调整，也会明显改善。尖牙倾斜度越大，越不利于其自行萌出。如果拔除乳尖牙1年后仍看不到尖牙萌出方向有改善，则需正畸牵引。一项预防尖牙腭侧阻生的回顾性研究中，Power和Short[29]评价了乳尖牙的拔除对继替恒尖牙的影响，62%的阻生尖牙萌出到正常位置，19%阻生尖牙得到改善,结果显示牙弓拥挤阻止尖牙萌出。尖牙水平向覆盖侧切牙的程度是最有意义的影响因素。如果覆盖程度超过切牙宽度的一半，阻生尖牙几乎不可能萌出。Leite Hde等[30]个案报道证实该方法有效。从以上的研究可以得出应用此种方法的适应证：①患者年龄10～13岁； ②X线检查证实了尖牙腭侧阻生，尖牙牙冠在侧切牙牙根中线远中；③拔除乳尖牙1年后，恒尖牙位置无改善，应选择其他矫治方法。
　　尽管腭侧尖牙阻生常不存在牙弓间隙不足，其他学者认为仅拔除乳尖牙并不是预防腭侧尖牙阻生的有效方法，侧方牙齿的后移有助于提高尖牙自行萌出的几率。Olive[31]发现拔除乳尖牙后应用固定矫治开展间隙，75%恒尖牙自行萌出。Leonard等[32]对上颌腭侧尖牙阻生两种不同的阻断性矫治方法进行了对比研究，拔除乳尖牙+头帽牵引维持上牙弓长度80%的患者尖牙自行萌出，该结论与Olive的研究结果一致。唇侧尖牙阻生主要由于间隙不足所引起，拔除第一前磨牙为尖牙萌出创造间隙，尖牙可以自行萌出，即使根尖已经闭合，如果自行萌出失败则需正畸牵引[33]。需要指出的是若尖牙近中倾斜，拔除第一双尖牙，尖牙可向远中漂移；若尖牙远中倾斜（临床上少见），拔除第一双尖牙，尖牙不会自行调整直牙合平面，因为牙冠倾斜移动比牙根容易得多,侧切牙牙根阻碍其自行直立。唇侧低位尖牙拔除第一双尖牙，低位越明显，漂移效果越显著。
　　关于尖牙自行调整的机制仍不清楚。最初拔除乳尖牙预防尖牙腭侧阻生是基于乳牙滞留是恒牙萌出的机械阻碍的假设，到目前为止尚无科学依据。来自牙囊的牙周韧带控制牙齿的萌出，Fearne和Lee[34]认为乳尖牙拔除干扰了牙囊，去除了炎性组织，减少了对牙囊损伤，允许尖牙有更有利的萌出道。
　　
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　　[收稿日期]2007-06-27 [修回日期]2007-08-25
　　编辑/李阳利
　　
　　注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”