【低浓度利多卡因肿胀麻醉在体表大面积病变组织切除中的应用】 利多卡因麻醉浓度

　　[摘要]目的:探讨低浓度利多卡因肿胀麻醉在体表大面积病变组织切除手术中的应用效果。方法:对22例体表大面积病变,其中神经纤维瘤11例、下肢淋巴水肿2例、巨痣9例,应用含0.02%利多卡因的低浓度肿胀麻醉技术,将病变组织完整或大部切除,观察其临床效果。结果:所有病例术中麻醉满意、出血少、手术时间缩短、术后早期疼痛轻。结论:在体表大面积病变组织切除手术中局部注射低浓度肿胀液,术中出血少、降低了手术风险、术后恢复快,是一种简便、安全、有效的方法。
　　[关键词]肿胀麻醉;体表肿块;切除
　　[中图分类号]R971+.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)06-0830-02
　　
　　Application 0f tumescent anesthesia with the lower lidocaine concentration in the surgical treatment 0f superficial large pathological tissue
　　ZHAO Li-ping,WANG Ming-gang,DU Xiao-yang,YU Gang,WANG Hong-yuan
　　(Department of Plastic Surgery,Anhui Provincial Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui, China)
　　
　　Abstract:0bjectiveTo explore the clinical significance of tumescent anesthesia with the lower lidocaine concentration in the surgical treatment 0f superficial large pathological tissue.MethodsResection was applied to treatment of 11 cases neuroinoma, 2 cases lymphedema in lower limb and 9 cases giant nevus under tumescent technique with 0.02% lidocaine concentration, the clinical significances of this approach was discussed. Results Satisfactory results were obtained in 17 cases with good effect of anaesthesia,less bleeding,shorter operation time and early allevation of pain after operation ConclusionThe 0peration with tumescent anesthesia containing0.02% lidocaine is an effectiveand safe method for patients with superficial large pathological tissue, It is easily performed with less bleeding and risk,and postoperative recovery is quickiy.
　　Key words:tumescent anesthesia;superficial pathological tissue;resection
　　
　　肿胀麻醉已经广泛应用于各类整形美容手术中,在体表病变组织的手术中应用肿胀麻醉不仅剥离层次清晰而且出血少,但对于体表大面积病变组织,术区注射超量的肿胀液会引起利多卡因的毒性反应,自2006年以来,笔者在11例神经纤维瘤、2例下肢淋巴水肿、9例巨痣切除手术中,向术区注入利多卡因浓度为0.02%的超低浓度肿胀液后再剥离,术中心电监护,对其临床效果进行观察。
　　
　　1临床资料
　　本组22例患者,男性10例,女性12例,年龄16～48岁,平均年龄29岁。病程3～16年,神经纤维瘤及巨痣大小从20cm×28cm～60cm×82cm,2例下肢橡皮肿的病变范围为整个下肢,所有患者均排除心、肝、肾功能及凝血功能障碍。肿胀液注射量为15O0～2500ml。
　　
　　2方法
　　2.1 肿胀液的配制:0.9%生理盐水100Oml,2%利多卡因10ml,5%碳酸氢钠1Oml,0.1%盐酸肾上腺素1mg,根据肿块大小决定肿胀液的用量。
　　2.2 手术方法:患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉成功后,用亚甲蓝液画线标记预切除的病变组织范围。对于巨大神经纤维瘤及下肢橡皮肿,无法作完全切除者,给予部分病变组织切除术,并依据部位不同设计适当的切口(常选择在病变组织外缘正常的组织内)。常规消毒铺无菌巾单,用抽脂机专用注水泵向病变组织内均匀注入已配好的肿胀液至皮肤紧绷变硬、苍白或呈“橘皮样”为止。沿设计好的切口线切开皮肤,改用电刀切开皮下组织直至深筋膜,沿深筋膜层表面,边分离边止血,逐步切除病变组织;巨痣在其皮下层注射肿胀液,用手术刀在皮下脂肪浅层将巨痣切除。创面均采用全厚皮片植皮或局部皮瓣转移修复,植皮区缝合打包于术后10～12天打开,皮瓣转移修复区置负压引流管,充分引流2～3天,待引流量变少后予拔除。
　　
　　3结果
　　22例患者病变组织切除较为彻底,所有受术者均耐受良好、麻醉前后的呼吸频率、血压、心率及血氧饱和度无明显变化,也未见中枢神经系统不良反应,无嗜睡和循环、呼吸抑制及过敏反应等。术中出血明显减少,平均小于200ml,术中术后均未输血。术后有1例患者在植皮的边缘出现直径3cm左右的液化坏死,经换药后瘢痕愈合,对局部皮瓣修复的创面,术后14天拆线,均未出现血肿、积液等并发症,切口一期愈合。经6～36个月的随访,无一例复发。患者自觉外形及运动功能明显改善,对治疗效果均较满意。
　　
　　4讨论
　　4.1 在体表大面积病变组织切除手术中,传统的麻醉方式有全身麻醉和局部麻醉,全身麻醉效果好、便于麻醉管理、便于术者操作,但其费用及麻醉风险均较局麻高,术后2～3天内,患者疼痛感较明显,局部麻醉虽然安全性较高,术后疼痛感及局部瘀血红肿情况均较全身麻醉明显减少,但麻醉不充分是其弱点。另外,这两种麻醉方式对减少术区出血没有明显的作用。
　　4.2 神经纤维瘤、巨痣及下肢淋巴水肿病变的共同特点是:①病变范围广、边界不清;②病变侵及组织的层次深浅不一、无包膜;③手术切除时解剖层次不清晰、出血多、难以完整切除病变组织。其中,由于神经纤维瘤体积巨大、分布广泛,瘤体组织脆性大,瘤体内有许多大小不等的畸形血管窦,血管壁薄而脆,无弹性,术中止血尤显困难,往往需要大量输血。那么,寻求一种在安全、有效麻醉基础上并能减少术中出血的方法是临床所面对的问题。
　　4.3 自Kleinm[1]首先将肿胀麻醉应用于吸脂术,因其安全、出血少及组织损伤小、止痛效果好,这一技术现已广泛应用于其他的整形美容外科手术[2-3]。肿胀麻醉是将含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织或所需剥离的腔隙,使之肿胀再行手术。它的作用机理可归结为:一是“肿胀”,二是“麻醉”。大量的肿胀液注入皮下和待分离的腔隙,组织膨胀,剥离层次清晰、出血少、手术时间缩短,另外,肿胀液中肾上腺素的缩血管作用和肿胀液对组织中细小血管的压迫作用,进一步减少出血的同时也会延缓利多卡因的吸收,使其血浆浓度高峰值推迟,延长了镇痛时间。目前,利多卡因的安全用量仍不甚清楚,有报道[4]称肿胀技术中利多卡因的用量小于35 mg/kg是安全的,临床常用的肿胀液中利多卡因的浓度为0.04%～0.1%,在实际操作中,基本不会达到中毒剂量[5-6]。但近年来,也有一些在整形美容手术中应用常规浓度的肿胀液而引起现头昏、恶心、呕吐等中枢神经系统不良反应的报道,可能与利多卡因的代谢迟缓有关[7],这提示笔者在应用肿胀麻醉的时候,要根据患者的个体差异及病情特点而选用不同浓度的肿胀液。鉴于此,在本组病例中,笔者应用利多卡因浓度为0.02%的低浓度的肿胀液,主要是考虑到:体表大面积肿块切除手术损伤大、时间长、出血多,患者均采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉,在术区局部注射肿胀液的目的主要是为了“肿胀”,而对“麻醉”的要求不高。由于待分离的组织腔隙被充分“肿胀”,剥离层次清晰,本组手术均在2h内完成,与不用肿胀液的同类手术比较节省1小时左右,而且不需输血。超浓度的利多卡因进一步减轻术区的疼痛刺激,在保障手术顺利进行的同时也避免了血压的波动引起出血增多。因为出血少、术中止血彻底,所有病例术后均未出现积血、积液及感染等并发症,皮瓣血运好,一期愈合,仅1例患者在植皮的边缘出现小面积液化坏死,可能系打包加压不均匀所致。另外,在手术过程中,为了缩短肿胀液在体内的滞留时间,最大限度的减少利多卡因被机体吸收,笔者对手术方式稍作改进,将肿块分为上、下、左、右四块,按手术顺序分块进行肿胀液注射与肿块切除,使得肿胀液注射与肿块切除交替进行,而并非一次把肿胀液全部注入术区,大部分肿胀液也随着肿块的切除被带到体外,这样既起到了“肿胀”的作用又避免了利多卡因不必要的吸收,进一步减低了出现利多卡因毒副作用的可能。本组的所有受术者术后早期疼痛轻、恢复快,均未见恶心、呕吐、头晕等中枢神经系统不良反应,亦无循环、呼吸抑制及过敏反应等。
　　总之,在体表大面积病变组织切除时,对术区应用超低浓度肿胀液进行肿胀麻醉,不但减少术中出血量、缩短手术时间、提高手术安全性,而且术后疼痛轻、恢复快、并发症少,缩短了疗程,大大降低了患者的费用,值得推广应用。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]毕胜,李世荣,杨东运,等.不同温度肿胀麻醉液对利多卡因血药浓度的影响[J].中国美容医学,2009,18(10):1405-1406.
　　[4]Leloner J,Moisan R,Ganene J,et a1.Effect of the duration of the infusion on the disposition of lidocaine in dogs[J].Pharmacol Exp Therap,1997,203(3):507-511.
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　　[6]钟晓红,王明刚,赵李平,等. 应用肿胀麻醉技术微创小切口治疗中重度男性乳房发育症[J].中国美容医学,2009,18(7):920-922.
　　[7]韦强. 肿胀麻醉技术在整形外科局麻手术中应用的临床分析[J].中国医学创新,2009,6(20):88-89.
　　
　　[收稿日期]2010-03-19 [修回日期]2010-05-23
　　编辑/张惠娟