中医药治疗黄褐斑的研究进展_黄褐斑怎么治疗最好

　　黄褐斑，属中医“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”、“面尘”等范畴，是一种获得性色素沉着性皮肤病。其特征为色素对称性沉着，呈蝴蝶状，轻者为淡黄色或浅褐色，点片状散布于面颊两侧；重者呈深褐色或浅黑色。现代医学认为精神因素、日晒、妊娠、化妆品使用不当、口服避孕药及抗癫痫药等为本病的主要诱因。黄褐斑病程较长，发展缓慢，以中青年女性多见，严重影响美观，现已成为医学和美容界共同面临的难题。近年来，中医药对本病的治疗日益显示出优势，笔者就中医治疗黄褐斑的进展综述如下。
　　
　　1病因病机
　　黄褐斑的病因病机较为复杂，中医学认为，肝气郁结、郁久化火、灼伤阴血，瘀血阻络导致颜面气血失和；脾气虚弱、运化失健，不能化生精微，则气血不能润泽于颜面；肾阳不足、肾精亏虚等病理变化均可导致黄褐斑[1]，其病机关键为湿浊瘀毒阻滞脉络[2]，多责之于肝、脾、肾三脏。早在《内经》中就有记载，如《灵枢・经脉》所言“血不留则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”《灵枢・邪气脏腑病形篇》亦言“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”隋・曹元方《诸病源候论》曰“面黑�者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑�。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑酐。”认为黑酐病因为血瘀，或痰饮渍脏，腠理受风。明《外科正宗》云“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”指出黄褐斑是由气血不足，肾阴虚不能制火，以致火燥结成黑斑。
　　
　　2中药内治
　　2.1 辨证分型论治：方玲玲[3]认为气滞血瘀是黄褐斑的基本病机。临床辨证论治分为四型，肝郁型用柴胡疏肝散，脾虚型用参苓白术散，肾阴虚型用六味地黄丸，肾阳虚型用金匮肾气丸。笔者临证，肾阳虚型，采用二仙汤加减，每获良效。王智钧[4]将黄褐斑分为肝郁气滞型，用血府逐瘀汤+逍遥散，中成药选用逍遥丸或加味逍遥丸；肾阴虚火旺型，用菟丝祛斑汤加减，中成药可选知柏地黄丸、秘真丸、青蒿丸等；肾阳虚肺郁型，选王氏消斑汤加减，中成药可选安肾丸、八味肾气丸等；脾蕴湿热型，方用甘露消毒丹，中成药用香薷散。贾卫华[5]将黄褐斑分为三型进行论治，肝气郁结型(183例)予以丹栀逍遥散，气滞血瘀型(129例)予以血府逐瘀汤，肾阴虚型(50例)予以六味地黄丸、二至丸，共治疗3个月，痊愈率71.5%，总有效率100%，三种证型见效时间及疗效比较，以肝气郁结型与气滞血瘀型疗效较好，见效时间短，肾阴虚型疗效较差，见效时间较长。范华[6]治疗72例黄褐斑，分为肝郁血瘀型(50.0%)，脾虚湿盛型(27.8%)，肾阴虚型(22.2%)，分别选用逍遥散，归脾汤，六味地黄丸治疗，疗程共3个月，有效率分别为86.1%，90.0%，87.5%。王茜茜[7]将70例患者分为三型，肝郁气滞型(28例)以逍遥丸加减，脾虚湿阻型(22例)以参苓白术散加减，肝肾阴亏型以知柏地黄丸加减，同时注重局部辨证与整体辨证相结合，根据《素问・刺热》将面部分为五个部分，分属五脏，额部属心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，下颌候肾，加以相应引经药物，心经加黄连、麦冬，肝经加刺蒺藜、牡丹皮，肺经加桑白皮、黄芩，脾经加苍术、白术、茯苓、淮山药，肾经加山茱萸、枸杞子等。
　　2.2 经方、验方及专方治疗：延晓伟[8]使用加味桃红四物汤治疗100例黄褐斑，总有效率96%，明显优于对照组（P＜0.05）。张智华[9]运用柴胡四物汤治疗肝郁血虚、气血瘀滞之黄褐斑，2个月后色斑渐淡。范丽丽、祝华[10-11]使用丹栀逍遥散加减，治疗黄褐斑，两组总有效率比较，差别有统计学意义（P＜0.05）。孙泽渊[12]运用八珍汤加味治疗黄褐斑200例，治愈76例，好转120例，总有效率97%。黄宁申等[13]使用六味地黄丸加味治疗51例，基本治愈16例，显效18例，好转13例，总有效率92.16%，与西药对照组比较，差异有显著性意义。刘利红[14]运用补阳还五汤治疗黄褐斑，10剂后色斑渐淡，遂于月经前1周服药3剂，半年后黄褐斑消失。
　　张凤娥等[15]采用自拟调肾去斑颗粒治疗黄褐斑33例，基本治愈率与总有效率均明显高于对照组，总有效率93.94%，随访2个月，治疗组除1例患者出现色素反弹，其余均发现有色素恢复现象，对照组有6例出现明显色素恢复现象，表明调肾去斑颗粒的远期疗效明显优于沙棘颗粒。李雁[16]应用“滋水涵木法”自拟祛斑养容汤（女贞子、旱莲草、丹皮、山茱萸、炙龟板、盐炒知母、炒白术、炒黄柏、川楝子、桂枝、附子）治疗肝肾阴虚型黄褐斑52例，治愈18例，好转22例，总有效率77%。刘邦民等[17]采用自拟祛斑汤（生黄芪、南沙参、熟地、当归、川芎、白芍、菟丝子、泽泻、甘草）加减治疗黄褐斑42例，总有效率64.3%，与对照组比较，差异有显著性。查旭山[18]自拟补肾化瘀汤（丹参30g、益母草30g、冬瓜子15g、白蒺藜15g、黄芩15g、白芷10g、熟地黄15g、山茱萸10g、泽泻10g、山药15g、牡丹皮10g、白茯苓10g等）治疗81例，治疗组有效率64.10%，对照组39.47%，两组比较差异有显著性。方亚祥等[19]采用自拟调冲祛斑汤治疗黄褐斑46例，治疗3个月，与西药对照组的显效率和总有效率有显著性差异。刘建国等[20]自拟多白汤（制白附子10g、白僵蚕10g、白茯苓10g、白扁豆30g、白蒺藜15g、白芍10g、白薇10g、白菊花10g、白及10g、白芷10g、白花蛇舌草30g、益母草20g、柴胡10g、当归6g）治疗黄褐斑，总有效率为78.6%，西药组总有效率45.5%，两组比较差异有显著性意义。李印等[21]自拟化斑汤（当归、柴胡、郁金、生地、赤芍、川芎、苍耳子、蝉蜕、胡麻仁各12g，丹皮、白术、地骨皮各10g，炙甘草6g）治疗42例黄褐斑，治愈16例，好转20例，无效6例。叶正明[22]自拟活血七白饮（桃仁10g，红花6g，当归10g，益母草10g，白芷10g，白及15g，白茯苓15g，白附子10g，白术10g，白僵蚕10g，白芍10g）口服，治疗15天后观察疗效，总有效率51.6%，疗效与西药对照组比较，有统计学意义。
　　李颍等[23]采用补肾活血法治疗黄褐斑154例，经1～3个疗程治疗，痊愈83例，好转64例，无效7例，痊愈率53.90%，总有效率95.45%。基本方为菟丝子、杜仲、枸杞子各15g，桂枝、白芷、三七粉（冲服）各6g，桃仁12g，当归、熟地、浮萍各10g。偏肾阳虚加附子、肉桂，偏肾阴虚加盐知母、女贞子，肝郁明显者加郁金、川楝子，血瘀明显者重用三七、桃仁，加鳖甲。王正等[24]以祛瘀为主治疗本病，取得较好疗效。主方为当归15g、赤芍15g、生地10g、桃仁10g、红花10g、荆芥10g、夜交藤15g，辨证属气滞血瘀型主方加柴胡10g、制香附15g、蝉蜕5g、白芷10g、丹参20g；肝郁化火，烦躁易怒加丹皮10g、栀子10g、菊花10g；阴虚血瘀型主方加枸杞子15g、玄参15g、山药15g、女贞子15g、旱莲草15g、土元10g、蝉蜕5g、仙茅10g、淫羊藿10g；肝经瘀热型主方加葶苈子10g、大黄10g、桑叶10g、枇杷叶15g；瘀阻脉络型主方加大黄10g、土元10g、丹参20g、蜈蚣3条、细辛3g。赵琦[25]亦采用活血化瘀法治疗黄褐斑，处方鸡血藤、丹参各20g，赤芍、白芍、益母草各15g，生蒲黄、炒蒲黄、香附、柴胡、杭白菊、丝瓜络、当归、熟地各10g、红花、山茱萸各5g，连服4周，总有效率85.7%。
　　2.3 中成药治疗：王军[26]使用血府逐瘀胶囊口服，配合肌注丹参酮ⅡA-磺酸注射液，36天为1个疗程，治疗2个疗程，显效率为70.58%，总有效率94.44%。闫跃东等[27]使用大黄蛰虫胶囊治疗22例黄褐斑，有效率与西药对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）。金银芝[28]使用调经祛斑胶囊加蜂蜜治疗62例黄褐斑，总有效率96.77%。李振洁等[29]采用经前7天及经期服用补精活血颗粒(熟地15g、山萸肉20g、枸杞子20g、菟丝子15g、茯苓15g、生地15g、杭菊15g、当归15g、香附12g、川芎12g、黄精15g、益母草15g、甘草6g)，经后期服用补精血颗粒(熟地15g、枸杞子20g、山萸肉20g、山药20g、丹皮15g、菟丝子15g、茯苓15g、知母12g、黄柏12g、香附12g、炙甘草6g、杭菊15g)治疗黄褐斑属肝肾阴虚者，共治疗3个月，与西药对照组总有效率比较，差异有显著性意义。
　　
　　3内外同治
　　徐晶萍等[30]采用内外合治，内服基本方熟地10g，山茱萸10g，女贞子15g，旱莲草15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，红花5g，桃仁10g，何首乌10g，白芷10g。面膜处方为当归、白茯苓、白及、白芷、白附子、冬瓜仁、白僵蚕、田七、桃花等量，烘干研末，总有效率63%，明显优于西药组。张苗等[31]采用刮痧法结合祛斑美白汤治疗黄褐斑65例，总有效率81.54%。祛斑美白汤组成为红花9g、桃仁9g、熟地15g、当归12g、川芎9g、赤芍12g、白芍12g、夏枯草10g、益母草10g、白僵蚕9g。罗文辉等[32]自拟美白地黄汤合丝白祛斑软膏治疗，临床治愈17例，显效28例，有效8例，愈显率84.90%，对照组为62.75%，表明内外同治优于单用丝白祛斑软膏治疗。潘瑞萍等[33]自拟中药面膜方（桃仁、红花、川芎、白术、白芍、白僵蚕、白蒺藜、白及、蝉蜕、浙贝、白鲜皮、益母草、薏苡仁、杏仁、生百部、当归、白附子、威灵仙、五倍子、麦冬、白苏叶、藁本、沙苑子、柿叶、地肤子）外敷合逍遥散加味口服治疗，总有效率83.3%。王建明[34]辨证论治46例黄褐斑，肝气郁结型(24例)，口服逍遥丸，配合按压三阴交、足三里、太冲等穴位；脾气虚弱型(10例)，口服补中益气丸，并按压中脘、三阴交、足三里等穴位；阴虚火旺型(12例)，口服杞菊地黄丸，按压肾俞，太溪，涌泉等穴位，1个月为1个疗程，治疗1个疗程，总有效率95.6%。
　　
　　4针灸及其他治疗
　　张学丽等[35]采用常规针刺加飞腾八法治疗黄褐斑20例，飞腾八法组效果优于辨证取穴组（P＜0.05）。郝广义等[36]采用飞腾八法配合刺血拔罐治疗黄褐斑80例，5次为1个疗程，其中最少治疗2个疗程，最多治疗6个疗程，总有效率95.0%。吕秀玲[37]采用针刺配合中药面膜，5个月为1个疗程，面膜药物组成：白丁香、白僵蚕、刺蒺藜、牵牛子、白及各120g，白芷75g，白附子、茯苓各18g，总有效率96.6%。朱玉[38]采用针刺配合梅花针叩刺治疗黄褐斑50例，总有效率98%，对照组总有效率86%。结论：针刺配合梅花针叩刺治疗黄褐斑效果明显优于单纯针刺治疗组。
　　毛忠南等[39]采用经络美容法治疗，包括经络调整及体针，与西药组分别比较治疗1个月、2个月、3个月末的临床疗效，差异有统计学意义，并发现治疗时间越长，差异越显著。治疗组1年后复发率为26.25%，对照组为35.25%。肖倩等[40]采用埋线疗法结合面部挂针治疗38例，对照组30例用20%壬二酸霜治疗，4周为1个疗程，2个疗程后评定疗效，总有效率92.11%，对照组80.00%。辛桌萍[41]采用穴位埋线治疗24例，每10～15天治疗1次，治愈9例，显效8例，好转3例，总有效率84.0%。史连俊[42]使用背部走罐加局部围刺治疗黄褐斑60例，痊愈28例，显效23例，有效8例，其中最少治疗1个疗程，最多治疗3个疗程，总有效率98.3%。王萍等[43]采用背部走罐配合刺络放血治疗黄褐斑29例，基本治愈15例，显效7例，好转5例，显效率(基本治愈率+显效率)为75.8%。刘丽[44]采用耳穴贴压配合针刺治疗女性黄褐斑50例，总有效率92.0%，疗效优于耳穴贴压组。张帆等[45]采用耳穴贴压配合面部艾灸推罐治疗黄褐斑68例，10次为1疗程，共治疗4个疗程，基本治愈37例，显效21例，好转7例，总有效率95.6%。吴艳等[46]采用耳尖放血配合局部围刺治疗气滞血瘀型黄褐斑60例，耳穴选神门、交感、肝、脾、外肺、子宫、内分泌、面颊，面部针刺取阿是穴（皮损区），经过2个月治疗，基本治愈20例，显效26例，好转10例，无效4例，总有效率93.33%。吴锐等[47]采用板蓝根注射液耳穴（选取肾、胃、内分泌、耳背肺等）注射治疗黄褐斑60例，总有效率90.00%，疗效明显优于对照组。方玲玲[48]采用耳穴贴压配合维生素C超声波导入治疗黄褐斑60例，每10次为1个疗程，共治疗10个疗程，有效率91.7%，与对照组比较，有显著性差异。
　　
　　5中西医结合治疗
　　陈益昀等[49]中西医结合治疗66例，总有效率95.55%。内服基础方为菟丝子、何首乌各30g，女贞子20g，淫羊藿、当归、丹参、白芍、乌梅、蔓荆子、桑白皮、茯苓各15g，白芷、白薇各10g，并注重辨证加减。外用方茯苓、白及各200g，白芷150g，细辛、吴茱萸、川芎各100g，共为细末，过80目筛，食醋或蜜调敷患处。西药口服维生素C 200mg，维生素E 100mg，3次/日，1个月为1疗程，总有效率95.5%。临床中，多数患者均可接受中西医结合治疗，而且疗效显著。
　　
　　6小结
　　本文统计近五年50余篇文献，总结出中医药治疗黄褐斑多从肝、脾、肾、心四脏入手治疗，以肝郁气滞、脾虚湿胜、肝肾阴虚、气滞血瘀四型为主，其中气滞血瘀是黄褐斑的重要致病因素，所谓“无瘀不成斑”，故活血化瘀法贯穿各个证型。此外，黄褐斑是一种慢性疾病，中医内治疗效较好，但起效慢，患者依从性差，故在中药汤剂口服期间，可考虑运用针灸、耳穴、面膜贴覆等多手段综合治疗，避免中断治疗。中西医结合方面，中医、西医治疗黄褐斑各有所长，随着中医药现代化的不断发展，中西医结合、内外同治、多种治疗手段的应用将是临床治疗黄褐斑的必然趋势。50余篇文献，辨证论治中出现单证型、二证型及三证型，辨证较为混乱，证名繁杂，今后应逐步规范黄褐斑的中医辨证分型标准，探讨并制定标准、规范及公认的分型标准，以便更好地服务于临床。
　　
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　　[收稿日期]2011-07-12 [修回日期]2011-09-01
　　编辑/李阳利