[双侧唇裂功能性修复87例临床观察] 唇裂手术最佳时间

　　[摘要]目的:利用双侧唇裂口轮匝肌解剖,探讨肌肉功能性修复的美容效果。方法:在双侧唇裂保持原长法的基础上,进行口轮匝肌功能重建,将裂隙两侧的口轮匝肌分离并向前唇中分移动恢复环匝肌的完整性,并行唇龈沟的再造及鼻底的封闭,唇红及唇珠利用侧唇的粘膜修复。结果:87例患者从年龄5个月～19岁,术后远期唇部外形满意,动态效果好,唇部瘢痕不明显,唇红丰满。结论:将侧唇中的口轮匝肌广泛分离及前唇前庭沟加深的双侧唇裂功能性修复,使唇外形美观,红唇丰满,远期动态效果好,值得临床上推荐。
　　[关键词]唇裂;口轮匝肌;功能修复
　　[中图分类号]R782.21[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)02-0197-03
　　
　　Clinic observation of functional repair for Bilateral cleft lip
　　XIAO Wen-zhi,CHEN Yong,LUO Qi,YANG Rong
　　(Department of Stomatology, the SecondPeople" Hospital of Yunnan Province,Kunming 650021,Yunnan,China)
　　
　　Abstract: Objective To further research the characteristics of the anatomy structure of orbicular muscle in the bilateral cleft lip,to evaluate aesthetic result of muscle functional repair. Methods The chief design principle was keeping the length of prolabium. During surgerical operation,orbicular oris need to be sufficiently dissociated from lateral labial segment and functional reconstructed in the middle of prolabial, labial sulcus and the floor of nasal are synchronously corrected,median tubercle and vermilion-cutaneous ridge are formed from lateral tip tissue. Results 87 patients who suffered from bilateral cleft lip were treated;aged from 5 months to 19 years,all parts of upper lip coordinate when the orbicular muscles move, the upper lip and nasal contours on quiet and dynamic state were satisfactory without unsightly scar. Conclusion It is a recommended processure to obtain further moving effect and perfect lip appearance using functional orbicular muscle repair and deepening prolabial vestibulum.
　　Key words:cleft lip;orbicularis oris;functional muscle repair
　　
　　唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形之一,如何最大限度减少术后畸形的发生,减少由其引起的颌面部发育及心理障碍是目前唇腭裂研究的热点[1]。尤其是双侧唇裂患者,由于缺损组织较多,畸形复杂,治疗较单侧唇裂要困难得多,修复效果也会有很大差别。双侧唇裂经历了早期的Millard[2]利用前唇叉形瓣和Cronin法[3]采用鼻底内外角延长鼻小柱的一或二阶段的手术方法,到Mulliken[4]式双侧唇裂修复术都明确提出口轮匝肌复位的重要性。但国内仍有很多医师忽略肌功能的整复,采用直线缝合法(Vean法),未进行口轮匝肌的复位,术后长期观察发现上唇低平、切口两侧运动性球状突起、人中形态差、鼻底过宽、鼻小柱短小等畸形。近年来,国内外对先天性唇裂口轮匝肌异位的病理进行较多的组织学研究,均支持无论完全性或不完全性双侧唇裂都需要进行肌肉的解剖复位,才能获得良好的前唇部肌肉及功能[5-7]。自2005～2009年以来,笔者采用Mulliken双侧唇裂术式,将前唇皮肤设计为上宽下窄的皮瓣,进行口轮匝肌的完全功能重建,鼻底封闭,唇弓及唇珠由侧唇的皮肤粘膜瓣修复,但不进行开放性的鼻尖切开的鼻畸形矫正术,仅做鼻翼软骨的贯穿悬吊缝合,获得良好手术效果。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1病例选择:2005～2009年在云南省第二人民医院口腔颌面外科手术的先天性双侧唇裂或双侧唇腭裂患者87例(男52例,女35例),年龄5个月～19岁。完全性39例,不完全性32例,混合性唇裂16例,唇裂伴有腭裂52例。
　　1.2手术方法
　　1.2.1切口设计:全部采用保留前唇原则设计,保留前唇的人中凹和唇峰点,从前唇与皮肤粘膜交界处切开的方式,首先标出前唇皮肤最凹点为人中凹,向两侧沿皮肤和粘膜交界处约2～3mm处标记为人中唇峰点,左右各一,通常较常规唇弓定点窄1～2mm,侧唇处找到干唇最厚处标记为侧唇唇峰点,鼻底根据鼻子宽度分别在前唇鼻小柱两侧和侧唇鼻翼基底处标记切开点,鼻小柱基底的两点宽通常比唇弓窄1～2mm,使人中呈一个类梯形,另外封鼻底时要注意两个鼻孔宽度的一致,同时顾及前唇人中嵴和侧唇唇高的一致性(如图1～4)。
　　对于混合性唇裂,未完全裂开侧的侧唇唇高往往比完全裂开侧长,常需要在该侧侧唇的鼻底处切除一月牙形或楔形皮肤组织以达到左右唇高对称。
　　1.2.2切开:按上述设计垂直切开前唇皮肤及肌肉层,并将皮肤和粘膜分离至鼻小柱基底,止血。再将侧唇垂直全层切开,注意红唇处不切开,而且将上方切开的部分红唇保留到下方待修复红唇时用。对于完全性者需将鼻底用侧唇粘膜瓣和下鼻甲瓣及鼻翼外角的皮肤组织共同封闭鼻底,如果前唇过翘,两侧上颌骨低平者需要在两侧前庭沟做松弛切口或在侧颌端延长颊系带,术中在鼻翼基底的下方,将异常附着于鼻孔、梨状孔边缘的鼻唇束肌肉离断,然后沿鼻翼外缘转向外上切断止于鼻翼外侧脚及深部骨膜的鼻束肌肉, 附着端向近中水平旋转、复位,并梳理为深浅鼻束、鼻唇束两层肌肉,然后沿皮下和粘膜下将侧唇内口轮匝肌向两侧脱套分离至肌肉在侧唇中的一半以上,能松弛地向前移动且对位在前唇的皮肤下,对位肌层缝合后侧唇中外侧皮肤粘膜处没有明显的牵拉凹陷。
　　1.2.3前庭沟的加深:在口轮匝肌对位缝合之前,利用前唇上保留的粘膜向上反折,使前庭附着点上移并缝合固定于较高的位置,形成有一定深度的前庭沟,粘膜不足部分由侧唇中的多余粘膜移行修复。
　　1.2.4红唇的修复:将切开侧唇留下组织的皮肤部分修剪掉,利用侧唇的干唇粘膜向中线对位,恢复红唇唇珠的干唇部分,并与前唇皮肤相当于唇弓处缝合,形成唇弓的皮肤粘膜交界。湿唇部分将两边的湿唇粘膜应用小“Z”瓣进行的设计和调整,交叉缝合形成丰满的唇珠,这样可避免只重视对红唇厚度的重建而忽略干湿粘膜的正常分
　　布,消除湿唇外露,常结干痂的不良后果。
　　
　　2结果
　　
　　87例患者创口全部I 期愈合,鼻底宽度及丰满度均较满意,唇弓形态好,无口哨畸形,亦无侧唇皱折畸形。上唇静态及动态时外形均协调。87例患者58例获随访3个月～5年,双侧不完全性唇裂患儿有较好的鼻尖及鼻孔形态,均不需进行二期手术;双侧完全性唇裂患儿有一定的鼻尖低平及鼻小柱稍宽。32例随访完全性双侧唇裂患者2例遗留鼻小柱宽短,混合性唇裂患者1例唇高不对称,完全性侧比不完全性侧短2mm,总的唇部外形和动态能达到满意的效果(典型病例如图5～6)。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1双侧唇裂口轮匝肌的解剖学基础:经学者[8-10]研究发现,完全性双侧唇裂的前唇部无肌纤维,双侧不完全性唇裂的前唇及桥部有少量肌纤维,但其超微结构有变异;用直线缝合法修复的完全性双侧唇裂的前唇部,有从侧唇增生的肌纤维,但稀少,超微结构亦有变异。正确的恢复和重建口轮匝肌的解剖形态是取得良好动态唇部形态的基础。
　　3.2肌功能双侧唇裂修复的优点:传统的唇裂修复术往往注重上唇皮肤及红唇部形态的修复,而忽略了对口轮匝肌的复位重置,其结果患者常出现术后上唇低平、切口两侧运动性球状突起、鼻小柱短小、鼻底过宽及人中形态不佳等畸形。利用侧唇的口轮匝肌正确复位,使上唇恢复其肌肉的连续性,获得功能较好的口轮匝肌环,可以使前唇部显得更丰满、对称,运动时整体协调一致。
　　3.3手术原则:双侧唇裂患者的前唇、前颌骨与上颌骨相互分离和移位,增加了双侧唇裂整复的复杂性和手术效果的不确定性。对于双侧不完全唇裂,两侧鼻翼略被拉向外侧,鼻孔因而轻度变形,手术可以较好的矫正,而混合性双侧唇裂,两边鼻翼高点不一样,唇高也会有明显的差别,而且鼻中隔常偏向裂隙小侧,手术时需结合个性化特征,采用不同的皮肤设计,才能使外形保持良好的对称性[11]。对于双侧完全性唇裂,常与双侧完全(贯通性)腭裂同时存在,与鼻中隔连接的前颌显著向前突出,这就要求同时行双侧鼻底封闭,以消除口鼻瘘,需要利用侧唇的粘膜肌瓣,对于裂隙较宽者配合下鼻甲瓣才能更好的封闭鼻底,而不需要通过分离上颌骨的粘膜来补足组织的不足,减少对颌骨发育的影响。另外需注意两侧鼻翼基点的对称性固定,以免鼻翼高低不一致,造成术后鼻继发畸形。
　　3.4手术技巧:①应采用一次手术的方法修复双侧唇裂及鼻畸形,一次完成手术时术中易于调整两侧唇的对称性。保证两侧唇组织和前颌骨均衡性地生长,防止出现前唇偏斜和鼻部继发畸形的发生,减少对患儿心理发育的影响;②红唇修复特点:纵观各种双侧唇裂修复方法,有很多成功修复前唇唇红形态的文献报道[12],有采用保留前唇唇红的全部或上缘组织形成修复后的上唇唇弓,但更多的情况是将两侧侧唇唇红组织瓣相对缝合形成前唇下方的唇弓缘和唇珠。本组病例唇珠的形态由侧唇红唇粘膜肌肉瓣完成,红唇缘的自然形态完整保存,术中适当修剪侧唇红唇上保留的组织,去除皮肤和部分粘膜,保留适当的干唇并与人中凹的形态相宜,缝合后充分保留干唇的厚度和丰满度,在湿唇处利用“Z”形粘膜瓣交叉缝合使唇珠突出;③唇颊沟的加深:绝大部分双侧唇裂修复术式未进行唇颊沟加深的处理。其共同的缺点是:创面缝合后往往出现前唇部与两侧唇颊沟不在同一条水平线上,这是导致术后前唇活动受限,运动不协调的主要因素。石冰和Black等[1,13]强调利用前唇粘膜修复加深唇颊沟,不仅有利于前唇的外形态和整个上唇的协调运动,也有利于日后配戴义齿或正畸矫正。
　　总之,对于先天性双侧唇裂患者,其组织缺损和组织移位都非常明显,且涉及唇、鼻及颌骨导致的复杂畸形,并有肌纤维形态及超微结构的变异,无论完全性或不完全性双侧唇裂都需进行肌肉功能性恢复,尽量保留局部组织,严格按照Mulliken原则[4],即:①保持左右对称;②一期的肌肉修复;③前唇大小和形态的正确设计;④从侧唇粘膜重建唇珠;⑤利用下鼻翼软骨重置形成鼻尖和鼻小柱。就能充分矫正上述畸形,获得良好的前唇部皮肤复杂的形态,肌肉及功能外形,到达近、远期及静、动态的满意修复效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]石 冰.唇腭裂修复外科学[M].成都:四川大学出版社,2004:220.
　　[2]Millard DR.Jr.Columella lengthening by a forked flap[J].Plast Reconstr Surg,1958,22(5):454-457.
　　[3]Cronin TD.Lengthening columella by use of skin from nasal floor and alae[J].Plast Reconstr Surg,1958,21(6):417-426.
　　[4]Mulliken JB.Bilateral complete cleft lip and nasal deformity:An anthropometric analysis of staged to synchronous repair[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(1):9-15.
　　[5]郑培惠,魏奉才,郑家伟,等.双侧完全性唇裂唇肌功能整复术后的肌电活动研究[J].上海口腔医学,2004,13(5):371-374.
　　[6]李 宇,许宏权,王传家.改良Black法功能性修复双侧唇裂[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(2):159-160.
　　[7]Nicolau PJ.The orbicularis oris muscle functional approach to its repair in the cleft lip[J].Brit J Plast Surg,1983,36(1):141.
　　[8]王治熙,张奎启,韩 辉,等.唇裂患者口轮匝肌的解剖学观察[J].中华口腔医学杂志,1994,29(1):41-43.
　　[9]郑培惠,赵华强,郑家伟,等.双侧唇裂的唇部解剖结构研究[J].中华医学美容杂志,1999,5(1):10-13.
　　[10]Markus AF,Delaire J.Functional primary closure of cleft lip[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1993,31(5):281-291.
　　[11]石 冰,王 晴.个体化双侧唇裂修复术式的设计[J].华西口腔医学杂志,1999,17(3):261-264.
　　[12]任战平,李锦峰,刘建华,等.侧唇唇缘红唇肌瓣再造双侧唇裂患者唇珠及唇缘[J].中国美容医学,2006,15(9):1059-1061.
　　[13]Black PW,Scheflan M.Bilateral cleft lip repair: putting it all Together[J].Ann Plast Surg,1984,12:118.
　　
　　[收稿日期]2009-11-02 [修回日期]2010-01-06
　　编辑/何志斌