中医病证诊断疗效标准 [漫谈中医对病证的诊断（十一）]

　　（接上期） 　　（四）望四肢 四肢与五脏均有一定关系，但与脾的关系最为密切，故有“脾主四肢”之说。望诊时主要观察手足、掌腕、指趾的外形和动态。 　　就四肢的外形而言：四肢肌肉消瘦，多因气血亏虚，若某一肢的肌肉萎缩，则是经络阻塞，肌肉失养；若下肢肿胀，按之凹陷，可见于水肿，兼见红肿疼痛的，则为湿热血瘀；又膝关节红肿热痛、屈伸不利的称为热痹，是风湿郁久化热所致；若膝关节肿大，而胫部肌肉消瘦，则称为“鹤膝风”，属于寒湿留滞、气血亏虚所致；下肢青筋暴露，则是络脉血瘀。
　　就四肢的动态而言，若下肢软弱无力，不能自主活动，并兼肌肉萎缩的，称为“痿证”，多因精血亏虚，湿热阻滞所致；若四肢抽搐拘急的，可见于肝风内动；而双手颤抖的，多因血虚筋脉失养或饮酒过度，亦可见于中风先兆。
　　手指挛急，不能伸直，多因血不养筋，外感寒邪所致；指关节畸形，多由风湿久蕴、痰瘀结聚所致。脚趾皮肤紫黑、溃烂，趾节脱落、剧痛气臭者，称为脱骨疽，属于阴血亏虚、寒湿阻络所致。指腹螺纹干瘪，多因吐泻津脱。
　　（五）望二阴 即望前阴生殖器和排尿器官，以及后阴肛门。
　　男性前阴包括阴茎、阴囊；女性则可见者主要为外阴。男性阴囊、女性阴户肿者，可见于水肿；若红肿、痒痛者，多为肝经湿热下注；若前阴起疹，糜烂渗液、瘙痒灼痛者，在男子称为阴囊风，女子则称为外阴湿疹，也属于肝经湿热下注；若日久皮肤粗糙变厚者，则为阴虚血燥之征。又有前阴内缩、拘急疼痛者，称为阴缩，则与寒滞肝脉有关。
　　后阴望诊，则可有肛痈、肛裂、痔疮、瘘管、脱肛等等。
　　（六）望皮肤 要注意皮肤的色泽和形态变化，以及表现于皮肤的斑、疹、痘、疖等病症。一般说，正常人的皮肤润滑荣泽，是津液、精血充沛的反映。若皮肤面目皆黄，是为黄疸；皮肤突显鲜红成片，灼热肿胀的，为丹毒，多因湿热化火所致。此外，发于上部头面的，名抱头火丹，属于风热化火；发于小腿的名流火，发于全身而游走不定的名赤游丹，都与湿热化火有关；若皮肤紫黑，漫布全身的，多为黑疸，常与肾虚有关；皮肤白斑，大小不等，边界清楚，中医称为白驳风，多因风湿侵袭、气血失和、皮肤失养所致。
　　就皮肤的形态而言，若皮肤胀肿，则是水湿泛溢；胀而不肿，则是脾虚气滞。皮肤干燥的，多因津液耗伤，病程日久者，则为精血亏虚；皮肤粗糙如鱼鳞状，则是血瘀日久。此外，还要注意皮肤的斑疹、白及痈疽疔疖等病症的变化。
　　1.斑疹 色红，点小如粟，高出皮肤，抚摸碍手（也有不高出皮肤者，抚之不碍手）的叫做疹；如果点大成片，或紫或红，平铺于皮下，摸之不碍手的，叫做斑。就病情而言，斑重疹轻。就病机而言，斑疹多由于温热邪毒，内迫营血，由肌肉而出的是斑，从皮肤血络而出的则是疹。斑或疹除见于外感风邪或温热的疾病外，也可以见于内伤病证，如脾不统血，或阴虚血热。斑疹在外感热病中，若分布较为均匀，疏密适中，色泽红润，先见于胸腹，后延及四肢者，表示热毒较轻，为顺证；若色泽深红或紫黑，分布稠密先见于四肢，后延及胸腹者，为热毒深重，为逆证；若疹点疏密不匀，或先后不齐，或见疹即退，为正气不足、邪气内陷的危候。
　　2.水痘 是指小儿皮肤出现的椭圆形小水疱。但病初起时为红色丘疹，很快转为晶莹明亮、顶满无脐、大小不等之水疱，破后则结痂。因为是分批出现，故常常是丘疹、水疱、结痂并见。结痂脱落后不留疤痕。
　　3.白是一种白色透明如粟的小颗粒，又称白疹。多见于胸及颈项部，唯不见于面部。多因湿郁肌表、汗出不彻所致。但是已有白 ，表明湿邪尚有外泄之机。白 晶莹饱满的，称为“晶 ”，表明正未衰；枯白干瘪的，称之为“枯 ”，说明津气枯竭。由于湿性黏滞，白 不易一时透尽，故往往反复发作。白 退后，热退神清，是顺症；若身热不退、神昏，为逆。
　　4.湿疹 是指周身或某些部位出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色糜烂面者，多因湿热郁于肌肤，复感风邪所致。
　　5.痈疽疔疖 病变的局部范围较大，红肿热痛，根盘紧束的为痈，属阳证，多为湿热毒火结滞于气血所致；若漫肿无头，部位较深，皮色不变，疼痛较重的为疽，属阴证。多为气血亏虚、阴寒凝滞所致；若范围小，初起如粟，根脚坚硬，或麻或痒或疼，顶白者，为疔，每与火毒等邪有关；若发病局部形小而圆，红肿热痛较轻，化脓即破，脓出则愈者，为疖，由火毒或湿热结滞而成。
　　（七）望指纹 常用于3岁以内小儿的诊断。指纹是指食指掌侧前缘浮露的表浅络脉（浅表静脉），它是手太阴肺经的一个分支，所以望指纹与诊寸口脉有相似的意义。
　　指纹分为风、气、命三关，即食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。望诊时，医者用左手拇、食指握住病儿食指，再以右拇指沾少许清水在小儿食指掌侧前缘，从指端向指根推几次，用力要适中，使指纹显露。
　　正常情况下，指纹粗细适中，浅红隐隐，不超过风关。病理情况下，则以“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞分虚实，三关定轻重”概括诊察内容。所谓浮沉，浮是指纹显露者，相当于浮脉，主病在表；指纹沉隐不显为沉，相当于沉脉，主里证。一般说来，指纹在风关的，多见于发病初期，邪浅病轻；达于气关的，是邪已深入，病情较重；已达命关的，是邪入脏腑，病情严重；若指纹一直伸延到指端的，称为“透关射甲”，则是病情危重，预后大多不良。
　　就指纹颜色的淡、滞而言，色淡而细的，多属虚证；浓滞而粗的，多属实证。而颜色鲜红的，多属风寒证；色紫红的，多属热证；色青的，多为惊风，也见于痛证；色淡白的，多属于脾虚、疳积；色紫黑的，是血络瘀闭，病情危重。《四诊抉微》说：“紫热红伤寒，青惊白色疳。”可供临床诊察时参考。
　　但要强调的是，望指纹时要将以上的几个方面综合考虑，以做出诊断。例如，指纹鲜红浮露在风关，可为外感风寒表证，见有发热、恶寒、咳嗽、流涕等症状；若指纹色淡红而沉隐，则为里虚寒证，可见于脾胃虚弱、营养不良的病证，如食少、腹泻、面黄、肌瘦等。指纹紫红而沉，多为里热实证，可见于高热、咳喘的支气管肺炎等病。指纹青紫而浮，可见于热极风动的惊风、抽搐、高热等症状；指纹淡青，可见于脾虚风动之慢惊风证，见有手足抽搐、腹泻呕吐等症状。指纹淡紫而沉，多属于虚热证，可见于慢性消耗性疾病，如结核病等。若指纹色紫而滞，表现为推之不畅，回流较慢，则因痰湿、食滞、郁热等导致血瘀，病情较重；如果在热性病中，也可见指纹紫暗、唇舌紫绀，则属于热盛伤津、血络瘀阻，如肺炎、脑炎、心肺功能衰竭、缺氧，或暴吐暴泻等，都可能见到指纹暗紫的症状。（待续）