[湿性脂肪干细胞辅助自体脂肪移植术] 自体脂肪填充全脸 很假

　　1977年,Illouz开创了钝性（blunt canual）及湿性技术（wet technique）吸脂术先河，此后众多整形外科医师采用并发展了该技术。1983年,Fournier提出不注射任何液体药物干性技术（dry technique）吸脂术，因并发症太多早已无人使用。1986年，Fodor发展了湿性技术，1987年，Klein首先提出肿胀技术[1]。1986年，Illouz在湿性技术吸脂术基础上提出了颗粒脂肪移植理论并首先报道用注射器抽吸脂肪，填充于缺损软组织部位[2]。此后20多年里，应用湿性技术吸脂并进行单纯自体脂肪颗粒注射填充移植临床实践，已积累了许多新经验和新观点[3]。2001年，Zuk 等[4]在吸脂术抽吸出人体脂肪悬液中，第一次分离获得多向分化干细胞，称为脂肪干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）,为ADSCs成为组织工程学理想种子细胞奠定了基础。经过10年广泛实践和研究，初步证实采用吸脂抽吸物液态部分获取ADSCs作为种子细胞，能有效地构建脂肪组织，是一种较为理想的种子细胞，但这些仅仅是做了一个有益探索，目前ADSCs和自体脂肪移植还只确定了一些原则，而临床上具体方法统一，疗效评定准则及ADSCs提高脂肪移植存活率确切机制等尚有许多关键问题需要解决，仍需更多研究来支持。
　　
　　1湿性ADSCs辅助自体脂肪移植术
　　2006年，Matsumoto等[5]提出ADSCs协同脂肪颗粒移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）概念，实验结果显示，CAL可使脂肪细胞成活率较单纯脂肪颗粒移植高35%。在此基础上，Yoshimura等[6]应用CAL为40例患者进行自体脂肪颗粒隆乳术，术后胸围增加4～8cm，而常规脂肪移植隆乳术胸围只增加2～3cm。2009年,李�和高健华等[7]实验研究结论：自人体吸脂术中脂质部分分离培养ADSCs，在体内ADSCs能够分化为血管内皮细胞并促进游离移植脂肪组织再血管化，提高脂肪组织存活率并减轻纤维化,ADSCs辅助移植可能是一种较为理想的细胞疗法。2010年,刘晓燕等[8]应用干性CAL治疗面部老化症和面部凹陷症，发现局部症状明显改善，但长期效果尚待进一步观察。2010年,付冰川和高健华等[9]实验研究结论：新鲜自体血管基质层细胞（stromal vascular fraction cells，SVF）与培养的ADSCs一样，富含有多种活性细胞成分，有较好促进移植脂肪成活作用,可提高脂肪移植物存活率，但前者操作更方便，安全性更高，可一次完成；而后者需二次手术完成，难以满足临床需要。笔者在CAL概念前提下，提出干性CAL和湿性CAL概念，干性CAL应用离心技术浓缩纯化脂肪颗粒及体外分离、培养ADSCs和SVF，混合后注射移植，手术需二次完成；湿性CAL不用离心技术浓缩纯化脂肪颗粒及不分离、培养ADSCs和SVF，而是直接利用人体脂肪抽吸物静置后注射器内脂质和液体部分富含未经分离新鲜ADSCs和SVF复合自体脂肪颗粒移植 [10]，手术可一次完成，但移植物中含有多少数量未经分离新鲜ADSCs和SVF及对体内移植脂肪颗粒构建脂肪组织过程中确切辅助作用机制，还有待于进一步研究。除此之外，两者在抽取脂肪颗粒和注射移植过程中均符合“三低三多” 自体脂肪移植原则[11]及至今已形成的coleman技术和“3L3M”技术等代表性脂肪移植技术[12]。
　　干性CAL技术和湿性CAL技术与吸脂术中干性技术和湿性技术是完全不同的两个概念，切勿混淆。低速离心技术近年来被更多人认可，并认为是对coleman技术的进一步完善[13]，但对于脂肪颗粒是否需要离心浓缩纯化，由于临床上还没有找到公认合理的离心速度，Kurita 等[14]认为过快离心速度反而会破坏ADSCs完整性，目前临床实践中多数人仍不采用离心浓缩纯化技术及体外分离、培养ADSCs技术。湿性CAL注射移植前在受区局部肿胀浸润麻醉使各层次组织液压膨胀疏松无创分离，呈现一个生理湿性环境，单点微量注射移植物很容易自行弥散开，使脂肪颗粒以每点最小体积，获得最大表面接触面积，获得最多营养，减少移植脂肪坏死和吸收；注射于肌肉内，在脂肪颗粒形成新生血管之前已经存活，因肌肉血管化程度高，移植脂肪颗粒可从周围血管中获取丰富营养物质，肌肉内脂肪颗粒最易存活，移植于肌肉内成活率可达95%[15]，随着影像学技术的发展，临床中有望对不同注射层面脂肪移植的寿命进行定量分析[16]。湿性CAL实际是未经离心浓缩纯化单纯脂肪颗粒与未经分离新鲜ADSCs和SVF“颗粒”混合物复合同步移植，技术基本成熟，有20余年单纯自体脂肪注射移植临床经验可以借鉴，且规避了许多体外培养细胞移植伦理道德方面的问题，临床操作简便、安全、经济、省时、并发症少 [17]。而目前采用干性CAL操作，在脂肪抽吸、离心、ADSCs和SVF提取、分离、制作、注射为一体处理过程均需无菌手术室和净化室利用专用设备完成[18]，且ADSCs诱导液常含有与肿瘤发生转移有关的生长因子，总体价格昂贵[19]；它是经离心浓缩纯化脂肪颗粒与体外提取、分离、培养ADSCs和SVF细胞混合物复合同步移植，干性CAL技术尚不成熟，正处于研究阶段，操作复杂，安全性差，目前不宜临床推广普及，没什么经验可借鉴，用于人体临床研究，尚需一段距离；另外还有一些相关体外提取、分离、培养细胞移植伦理道德方面问题需探讨，特别是无法保证体外培养ADSCs和SVF是否出现细胞基因变异问题；有研究显示，长时间培养的ADSCs可使免疫缺陷小鼠发生肿瘤[20]；ADSCs和SVF如何在干性或湿性CAL后新生脂肪体积和组织塑形方面研究还远远不够，仍需做更深入探讨，现在关键是跟踪随访患者远期效果，当务之急是如何高效、廉价、安全诱导ADSCs分化和应用；人们对上述干性CAL和湿性CAL两种不同方法有不同观点，但为获得预期移植效果，保证良好血运和尽量减少损伤，却已形成共识，因血运不良及损伤程度均对移植效果有直接影响。
　　
　　2CAL技术前景
　　吸脂抽吸物作为常规“废弃副产品” 获取容易，基于吸脂术安全和普遍性，脂肪抽吸物“变废为宝”，可看作是ADSCs临床应用中安全理想的自体细胞来源[21]。CAL是近年一个研究热点[22]，因少量脂肪移植成活率已非主要问题[23]，故CAL技术未来重点应在较大量脂肪移植治疗方面，目前在自体脂肪颗粒注射隆乳术和隆臀术及隆乳假体取出后即刻注射隆乳术方面，CAL应作为一种可选拔技术，CAL技术进一步发展，将可能使自体脂肪移植技术作为隆乳第一选择[24]，理论基础是ADSCs和SVF在血管化、改造局部微环境等方面具有促进作用。ADSCs和SVF在未来将有较广泛应用，目前应用于日常临床实践尚有许多问题亟需解决，尽管已有个案报道证明在人体应用的安全性，但仍须大样本人体观察，以确定长期安全和有效。CAL远期效果及临床安全尚需要进一步观察，尤其需要在组织学方面验证单纯脂肪颗粒注射填充与脂肪颗粒联合ADSCs和SVF注射填充两者疗效比较，以及填充后ADSCs和SVF如何作用。
　　综上所述，干性CAL进一步研究应按照国际普遍接受准则，经过动物实验、足够大标本量、控制组和对照评估长期跟踪监测，达到FDA指导准则，方可在临床开展应用；反之，现阶段临床应以开展湿性CAL较为安全可靠。CAL技术核心问题是如何影响脂肪颗粒成活及在人体内转归我们仍不清楚[25]；是否能发挥作用及怎样发挥作用还有待深入研究和开发利用[26]。
　　
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　　[收稿日期]2011-04-22[修回日期]2011-05-19
　　编辑/李阳利