交腿皮瓣护理查房 [交腿皮瓣围手术期的护理]

　　交腿皮瓣是在无法采用局部转位皮瓣或游离皮瓣修复情况下，用某块肌肉或肌肉的一部分连同其深层的皮下组织一起切取，成为复合组织瓣移植，用于治疗小腿及足部皮肤软组织缺损的一种方法，其操作简单，成活率高，已被广泛应用于临床[1]。我院应用此法收治2例患者，效果良好，现将护理体会报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料：患者2例，男、女性各1例，年龄30～45岁。断肢再植术后效果不佳1例，足踝部皮肤缺损1例，均为软组织缺损，挫伤严重，伤及深部组织及血管，其中小腿严重损伤无法I期修复。软组织缺损面积4cm×6cm～5cm×10cm。
　　1.2 治疗方法：硬膜外麻醉，彻底清创，根据缺损创面大小取健侧小腿内侧，以内踝上约4�处作为皮瓣蒂部，皮瓣面积8�×11�～12�×20�，皮瓣不包含小腿主要动脉。皮瓣切去后，使两腿交叉相交于合适的位置，限制两小腿的活动并使皮瓣的蒂部无张力。3周后皮瓣与受区组织建立可靠的血供关系，此时可切取皮瓣的蒂部，完成皮瓣的整个转移过程。术后2～3周，可行皮瓣血供阻断试验，逐渐延长阻断时间，术后3～4周拆除外固定，行皮瓣断蒂[1]。
　　1.3结果：两例皮瓣均成活，患者对外观较满意。
　　
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理：主动关心患者起居，了解其情绪变化，必要时进行心理疏导。介绍相关的医疗技术水平及成功病例，以消除患者恐惧，减轻精神压力。取得患者的信任，使其树立信心，为手术成功创造最佳的心理条件。
　　2.1.2被动体位的训练：术前7天用约束带将患者两腿模拟交腿皮瓣，术后被动体位捆绑，练习床上进餐，洗漱，变换体位，入睡，使用坐便器等，防止因术后体位改变而引起不适，确保皮瓣成活[1]。
　　2.1.3供区与受区皮肤准备：术前了解健侧小腿皮肤有无破损、感染，肢体血运循环是否正常，常规用多普勒探测小腿动脉有无损伤。患肢创面周围的不健康组织或溃疡应彻底清创，每日换药，保持创面肉芽新鲜，防止肉芽水肿，必要时可做创面脓液培养加药敏试验，选择合理有效的抗生素全身使用，保持皮肤清洁完整，禁止穿刺输液等损伤皮肤的操作，术前3日剃尽供区、受区及周围10�左右范围的毛发，肥皂水清洗，手术日早晨用75%酒精消毒，无菌纱布包扎。按常规做好术前检查及药物过敏试验，备血、禁食水等术前准备。
　　2.1.4病室准备：术后患者安置的病房室温保持在25℃左右，更换清洁的床单被套，彻底打扫房间，用1：1 000含氯消毒剂擦拭地面，进行空气消毒，准备烤灯。
　　2.2术后护理
　　2.2.1病室的准备：病房内环境要清洁、安静、舒适，光线充足，以利于观察血运循环，室温保持在25℃～28℃，以避免因外界温度变化而使血管收缩，影响皮瓣血运，房间每天湿式清扫 1次，每天通风换气2次，每次30min。严禁其他人在病房中吸烟，因烟中所含尼古丁会降低血液中的含氧量，导致皮瓣坏死。房间每天进行空气消毒，以减少感染几率[3]。
　　2.2.2体位护理：交腿皮瓣修复小腿软组织缺损术后需卧床3～4周，双下肢肌肉易疲劳不适，卧床时间长，正确的翻身方法和舒适的体位安置，可以增加患者的舒适感，术后予抬高患肢，有利于静脉回流，防止和减少肢体肿胀，在术后第2天开始协助予健侧卧位和平卧交替。
　　2.3皮瓣血运的观察
　　2.3.1皮色：术后移植皮瓣复温后，色泽较健侧处稍红，如色泽青紫，常表示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。观察色泽变化时应避免在强光下进行，以防出现偏差导致误诊。
　　2.3.2 皮温：术后3天内每小时测量皮肤温度，并与健侧作对照，测量皮温的部位要固定，可用烤灯持续照射有血管吻合处，距离最好在60�处，由于皮瓣创面较大，皮温改变较不明显，故对皮瓣手术后循环观察的方法中价值最小。
　　2.3.3毛细血管反应：一般用无菌针头的针尖部位或棉签轻轻压迫移植皮肤成苍白，压迫物移去后皮色应在1～2s内转为红润。如超过3s，或反应不明显都应考虑有血运循环障碍的存在。
　　2.3.4 皮瓣张力、肿胀程度：观察皮纹，一般均有轻微肿胀，过高时皮纹已不存在不易观察，正常时皮纹清晰可见，如出现塌陷干瘪反应动脉血液供应不足，应及时报告医师予以处理，皮瓣发生水疱时可抬高体位，促进静脉回流，用棉签自移植皮瓣的远端向近心端滚动，对微循环瘀血有效，也可考虑伤口缝合是否过紧、敷料包扎压力是否过大、敷料渗血干涸是否压迫皮瓣而影响血运，必要时可拆除部分缝线[2]。
　　2.4血管危象的判断及处理：血管危象一般发生在术后72h内，尤以术后24h多见，出现血管危象可在短时间内密切观察，积极处理，否则延误时机，造成失败。血管发生痉挛时，皮瓣颜色苍白，张力降低，及时判断，是否由于冷、体位不当、情绪变化、蒂部牵拉过紧、疼痛剧烈或吸烟引起，如果是这些原因，保温复温很重要，及时更换体位，给予解痉药物罂粟碱30～60�肌注，口服止痛药，或拆除部分缝线。血管发生栓塞时，皮瓣颜色加深，波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多，应保暖，用抗凝药物肝素钠、低分子右旋糖酐静滴，必要时拆除部分缝线，静脉发生栓塞时，手术探查情况较少，多以减张为主。
　　
　　3并发症的护理
　　3.1皮肤护理：患者强迫体位，术后卧床时间长达6～12周，皮肤有潜在完整性受损的危险，应每2小时抬高臀部按摩骨突出皮肤，床上放糜子垫或用充气的气垫圈，防止皮肤受压。
　　3.2预防肺部感染的发生：定时给予叩背、鼓励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入，每日2次，防止因卧床而引起肺部感染。
　　3.3由于患者长期卧床，鼓励患者多喝水，防止泌尿系统感染，多吃水果蔬菜、粗纤维饮食，避免便秘的发生。
　　
　　4饮食护理
　　加强营养，增强机体抵抗力，促进创面愈合，术后给予患者进食清淡、富含营养并易消化的饮食和新鲜蔬菜、水果。后期给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。避免进食辛辣刺激食物，以免影响皮瓣的成活。
　　
　　5出院指导
　　讲解康复期功能锻炼的重要性及意义，使患者出院后能自觉长期功能锻炼，恢复肌力及关节活动，不搬运重物，避免长时间站立或行走，进行关节功能锻炼，由简单到复杂，循序渐进，定期复查。
　　
　　6讨论
　　由于患者伤情严重，担心预后，心理压力过大，不良的心理对伤口的愈合有很大的影响，通过术前对患者进行心理护理，训练被动体位，术后密切观察皮瓣的血运循环状况，使皮瓣成活的几率有很大的提高。所以，只有透过全面的围手术期的护理，才能保证患者手术的顺利进行，提高成活率，使手术成功。
　　
　　[参考文献]
　　[1]邓育梅，付群芳.交腿皮瓣围手术期护理[J].中外健康文摘,2009,6（28）：12.
　　[2]金 芳.骨科临床实用护理[M].北京：科学技术文献出版社, 2005：281-282.
　　[3]刘 丽，赵永娟.交腿皮瓣修复小腿及足部软组织缺损的围手术期的护理[J].蚌埠医学院学报,2006,31（2）:192-193.
　　
　　[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-06
　　编辑/贺艳梅