【入冬趣谈冬温病】冬温病

　　明末时期,我国发生过大规模的瘟疫。当时,有不少庸医照伤寒古方治疗,导致部分患者“不死于病,乃死于医”,疫情很难得到控制。因此,迫使诸多名医进行了新的探索,新的研究,共同着力遏制疫情。明朝名医吴有性就是最为突出的一个。在抗击疫情,他明确指出:“守古法,不合今病,以今病简古方,原无明论,是以投剂无效也”。他系统地钻研了古代医书,发现历代医书研究温病的太少,也有期限性。他“静心穷理”,深入观察,“格其所感之气,所入之门,所受之处,及其传变之体”,发现瘟疫不仅是通过空气流行传染,它还通过食物和接触渠道污染,并且连环性的传播,很快、极强。吴氏不断总结临床经验,建立了不少医案,彰明较著,反对守旧,勇于革新。同代名医周扬俊也有大致相同的见解,“人秉天地之气以生,亦感天地之气以病。夫天地之邪气,天地之病也。”又日:“瘟疫之邪,从鼻口而直入于内……”周氏以新的观点,新的治法,配合同代名医抗击瘟疫,也作出了不可磨灭的贡献。在明朝中医文化的推动下,清朝许多名医也热中于研究温病学。譬如在康熙至雍正时期,名医叶天士不但精通内科杂病,而且对温病学的研究也相当突出。从叶氏的《临证指南医案》和《温热论》的书籍中,说明了人间瘟疫,时有发生。他还观察到“温邪上受,首先犯肺,逆传心包……”,这与呼吸道传染病引起高热而烦躁、谵语,颇为相似。乾隆末,至道光年代,名医吴鞠通继续深化叶天士的医学理论,提出温病三焦辨证的方法,造诣很高,名不虚传。
　　吴有性是个唯物主义者,他的戾(疠)气学说,告诫人们:“病疫之由,昔以为非其时有其气,春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反大热,冬应寒而反大温,得非时之气,长幼之病相似以为疫。”这个论断,同现代医学认为病菌、病毒的繁殖、活跃与气候的变化有着一定的相联。吴的论点,恰如其分。同时他还认为,人体肾气旺盛,可以抵御疫疠的传染。这与现代医学论及免疫功能的观点似乎近似。在吴氏的病案中,可以了解到崇祯十五年,江浙地区发生过流行性感冒。这年冬天,江苏吴县有位大豪绅,趁着冬天气温变暖之日和一伙仆人外出游猎。当他们打猎归回后,一个个患有不同程度的周身困倦,肌肉疼痛,咽喉干涩,红肿难咽,发热咳嗽等。豪绅的管家见状,即请名医吴有性来看病。吴氏听取各位陈述症状完毕,诊断为集体染上冬温病。鉴于治法,分为三方。豪绅用第一方,三消饮加人参、鹿角胶。具体方药:槟榔三钱,草果二钱、厚朴二钱、白芍三钱、甘草二钱、知母三钱、黄芩花三钱、大黄三钱(后下)、葛根三钱、羌活三钱、柴胡三钱、生姜三片、红枣五枚,水煎服。发病明显的仆人用第二方,单纯应用三消饮。发病不太严重的仆人,用姜蒜汤治疗。因为豪绅平素生活淫荡肾精亏损,病情较重,并有萎靡不振状态,必须补肾气,扶正祛邪,故用三消饮加人参三钱(文火另煎,将参汁兑入配方药液同服)、鹿角胶三钱(冲化,同配方药液混服)。第三方用生姜和生蒜头各适量,捣烂,水煮,以沸为度,红糖拌服。蒜头生用或半生用,抗疫疠强。苏联卫国战争时期,把生蒜头当成抗生素使用。吴氏这个验方,很值得后人推重。上述三方,各自服用,疗效颇佳。
　　周扬俊很重视气象医学,他对冬温病机,曾有这么一句感言:“医之道,难矣哉!凡病,伤寒最重,温病尤烈。伤寒仅在一时,温热四季皆有,为时既久,病者益多”。在抗击多年的温病,于康熙十八年间,他总结出一剂阳旦汤,方药为桂枝三钱、芍药酒(焙)、甘草(炙)各二钱、黄芩二钱(酒炒)、生姜三片、红枣三枚,成为后世的验方。此方立了加减原则,冬温高热亢进,原方加石膏一两(先煎);咳嗽痰稠,原方加桔梗、杏仁)、瓜蒌仁各三钱;肾气亏损,是平素体质较差者,原方加鹿角胶三钱(烊化冲服);无汗,周身酸痛者,加薄荷三钱。以原方为中心,加减并用,乃是明清时期的通用方。治疗冬温病,确实有一定的疗效。
　　从叶天士的著作和许多病案中,世人都知道他对呼吸道传染病的治疗水平很高。在他的病案里,述有个13岁的女孩,患的是冬温麻疹。初起身热无寒,头痛,咽喉微痛,咳嗽不扬,胸膈气闷。先请一位医生诊视,已开疏风清热,降火之剂。服药后大便三日不行,迳投生大黄二钱,服之泄泻如水,喉痛顿瘳,头痛益剧,身热尤炽,肺气仍闭,呼吸俱艰。来医时,见肌肤色红,麻疹稠密,周身骨节痛痹,不能转侧,肢节亦不能屈伸,甚至面目亦浮,手臂浮肿,指掌麻木,不可以握。且见脉数大,舌尖、舌边红绛,舌中心的后根,黄苔颇腻,为温病象征。查阅前服处方,有牛蒡子、射干、桑叶、菊花、丹皮、板蓝根、陈皮等味,以大便未行,加生大黄若干。服后大便水泄,喉痛虽除・,但稚龄真阴尚弱,迳与直泻,阴气先伤,阳热浮越,遂令头痛加甚,体热益高,夜不成寐,症情渐剧。故改治方法:开宜肺郁,即能透疹解肌,佐以泄热涤痰,便是疏通胸膈,又不可寒凉直折,反致闭遏,药贵轻清,庶合分寸。方中有瓜蒌皮钱半、白’蒺藜二钱、生紫苑二钱、郁金钱半(生打)浙茯苓钱半、酒炒黄芩钱半、浙贝母二钱、苦桔梗钱半、苦杏仁二钱、焦栀子二钱、广陈皮一钱、路路通二钱,(去刺)、薄荷二钱(后下),水煎服一剂,出汗后,取三剂,去薄荷,水煎服。第五日,见温疹消退,守原方去郁金、路路通,加党参、桑白皮各三钱,再取两荆,水煎服,很快康复。
　　吴鞠通总结了前人和自己的行医经验,把冬温病分为上、中、下三焦来辨证。上焦太阴风温,有咳嗽,身热,但又不很热,以及稍微口渴者,宜用辛凉、清热的桑菊饮方治疗:杏仁二钱、连翘一钱五分、薄荷八分(后下)、桑叶二钱五分、菊花一钱、苦桔梗二钱、甘草八分、芦苇根二钱。放水二杯,煮取一杯,日二服。若二、三日不解,呼吸气粗,那是燥邪在气分,宜加石膏一两、知母三钱。舌质红绛,出现暮热,烦躁,说明邪入营分,宜加元参二钱,犀角(水牛角可代)一钱。邪在血分者,去薄荷、芦苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。咳嗽痰稠,甚至黄稠,是肺热太甚,宜加黄芩、黄连。口渴较重者加花粉。此方的加减应用,对治疗冬天风热感冒,疗效比较理想,代代相传。中焦病症和下焦病症,多是消化系统、消化道疾病,例如冬温引起腹泻、痢疾、霍乱和温热黄疸(流行性甲型肝炎)等。在这其中,也包括肾脏。古人认为“肾之为脏,合水火二气,以为五脏六腑之根”。可以说,吴氏首创三焦辨证的方法,提出了养阴保液的治疗原则,对冬温,乃至温病学的发展都作出了很大的贡献。