[隆乳术中几个值得探讨的问题] 隆乳术适应症

　　隆乳术早已成为经典乳房整形手术之一。随着社会经济、科学认识、技术水平的发展，隆乳手术又面临许多新的选择，也出现许多新的问题。本文作者根据自己的经验，对目前隆乳手术里存在的数个“小问题”作出浅析，希望籍此获得更多学者的关注和建议，共同促进我国乳房整形外科事业的发展。
　　
　　1隆乳手术――门诊还是住院手术？
　　
　　铺天盖地的美容广告中，“隆乳手术”俨然占据了显赫位置。媒体的宣传容易传递一种错误的观念，即：隆乳手术如同其他的美容手术一样，也是一种简单、安全的门诊手术。
　　但实际上，隆乳手术和其他美容手术（如面部美容手术）相比尚有许多特殊之处：
　　1.1 就麻醉而言，常见美容手术由于范围相对局限，（如眶周、鼻、颏、腹壁等部位），或可用少量的麻醉药剂即可奏效，或可用大量的肿胀液达到满意的麻醉效果。但在隆乳术中，这些常用的局麻方法显然不是最佳选择。鉴于国人的乳房发育特点，大多数的隆乳层次选择在胸肌后。常用的手术剥离范围为第II至第VI肋间区域。如此面积巨大的手术区域，局部浸润麻醉显然不现实；肿胀麻醉又因影响外观判断而不适用；肋间神经阻滞又因为高位肋间神经阻滞困难、及相邻肋间神经交叉支配等因素影响，效果难以满意，且有气胸的风险。基于美容手术是一种锦上添花的手术，隆乳受术者应当在无痛的状态下完成整个手术过程，显然只有静脉麻醉、喉罩全麻或者气管插管全麻等才能应付如此大面积的剥离。其中，喉罩全麻由于损伤小、安全性高，成为最有前途的麻醉方式。门诊由于设施简陋，加之麻醉医师、全麻设备、留观室的缺乏，因此很少具备实施全麻的条件，施行隆乳手术较为勉强。
　　1.2 和其他美容手术相比，隆乳手术的无菌要求更高。骨科植入内固定支架手术需要在层流洁净手术间完成，这是因为植入体手术不能承受“手术污染”的风险，须在严格无菌的条件下完成。隆乳手术也是一种异物植入手术。虽然和骨科手术不同，假体周围软组织的血运并不匮乏，但如果假体植入过程中携带入细菌仍然可能造成感染、包膜挛缩等后果，将直接导致手术失败。大多数的门诊手术室的无菌要求都低于住院手术室，不用说层流设备，连起码的密闭性、上下水等基础设备都存在问题，因此并不适合施行较大假体的植入手术[1-2]。
　　1.3 相对其他美容手术而言，隆乳手术损伤更大。虽然理想的隆乳术是在“外科层次”完成组织分离，整个手术应当损伤很小，出血很少。但实际操作中，国内绝大多数隆乳手术仍采用腋窝小切口入路，于盲视状态下完成手术剥离。根据内窥镜隆乳术的文献报道，盲视下剥离不可避免的会加重组织损伤，增加术中出血。在某些区域，暴力分离易导致小动脉（如乳内动脉穿支、胸外侧动脉肌支等）的撕裂，或者神经[3]的损伤。更为少见的意外情况包括分离层次过深，假体进入胸腔等。由于这种盲视手术的不精确性，术中术后可能发生各种意外情况，如气胸[4]、活动出血、血肿等，应当予以密切监护，以能及早发现、及早处理。
　　1.4 最后，出于安全的考虑，隆乳患者术后需要予以必要观察。除去手术技术性因素可能导致的并发症外，尚可出现因手术打击而并发的其他系统的意外情况。比如，我科曾接受一例隆乳患者，术前各项检察均为正常，但隆乳术后出现双侧乳房出血、创面广泛渗血，进而直接发生DIC，高度怀疑为第Ⅷ子缺乏，经补充各种凝血因子后逐渐好转。此类患者平时并无症状，但在隆乳剥离范围较大、创面均有渗血的情况下即可诱发严重的出血性疾病，甚至危及生命。
　　基于以上考虑，我们认识到隆乳手术切口虽小，但体内剥离范围较大，创伤不可谓小。鉴于目前国内门诊手术室大多数条件简陋，而隆乳手术方式又存在潜在风险，因此最安全的方式仍是住院完成手术。
　　
　　2假体大小的选择――只是医生的权力吗？
　　
　　隆乳手术成功的一个必要条件就是选择合适的假体。由于专业信息掌握的不对等地位，假体选择的主导方在于术者。年轻的整形外科医生更乐意采用公式化的程序来选择假体，即通过测量一些数值即可明确乳房假体的具体参数。这些重要的测量数值包括乳房基底径、乳头至下皱襞的距离、皮肤的松紧度及弹性、皮下脂肪的厚度、腺体的多少等。许多文献成功的证明了这些数值对于假体选择是何等重要[5]。由于这种公式化的假体决策过程符合循证医学的理念，显得客观、合理，因而其深受年轻医师的推崇。而经验更丰富一些的整形外科医生则省事得多，他们很少再需做这些繁琐的测量了，只通过快速的望诊、触诊即可估计出合适的假体大小。整个决策过程更加简洁、干脆。
　　事实证明，这些选择假体的方法似乎都没错，因为它们最终都能获得“满意的乳房形态”。但是，这里所谓的“心怀满意”者首先是挑选假体的医生，其次才为受术者。
　　在这些假体决策机制下，看似是医生根据受术者的具体条件，“量体裁衣”的选择了假体。但实际情况却是：医生根据当前隆乳术的流行理论将某种假体强加于患者身上。其可能出现的后果是：患者对医生的专业选择并不领情，或者郁郁寡欢，或者要求取出假体，或者重新更换。这些情况在临床上并不少见。
　　反思这些选择假体的方法，医生所为并非错误。他们确实找到了最匹配患者身体的假体，但却忽略了患者自己对理想假体的看法。虽然医生们术前已经告知了患者假体的具体规格，但患者们对于B罩杯、230克假体的概念可能和术者的预期相差甚远。
　　解决这个问题的一个方法就是在假体决策过程中，充分重视患者的需求，增加互动式选择的步骤。一些中心正在尝试应用计算机模拟方式来解决这个问题，但技术要求较高，且可能和真实情况发生偏差，形成医疗隐患。我们目前采用一种更为直接的方法，也称为互动式假体挑选方法，简单介绍如下：医生测量完毕后，提供一个合适的假体范围；患者着紧身衣，佩戴各式假体，但不知假体的具体参数，通过镜子观察胸部曲线轮廓，和医生一起选择理想的假体。这种假体选择方法，显然更加合理，它兼顾了科学的理性和患者的感性，在当今技术条件许可的情况下，充分考虑了受术者的心理期望；同时也使医患之间的交流更加明晰，减少了医疗纠纷的发生，有望得到推广。
　　
　　3解剖型假体――完美的乳房假体吗？
　　
　　3.1 乳房假体主要分为两种：圆形和解剖型。实际上最早的乳房假体（第一代）中已经出现解剖型假体，只是由于材制等因素导致较高的包膜挛缩率发生，解剖型假体逐渐销声匿迹。直到20世纪90年代，由于工艺的改进，这种假体又重新出现于市场，并应用于临床。
　　3.2 从形态上来看，解剖型假体的最大特点是就不对称性：外形呈泪滴形，乳房最高点位于偏心位置，和真实的乳房形态更为相似。不少文献总结了初步应用解剖型假体的经验，结果通常也是令人满意的。那么，是否就意味着解剖型假体优于圆形假体，将成为隆乳手术的首选假体呢？
　　3.3 实际上，解剖型假体也并非完美。在临床使用中，解剖型假体的优点在一定程度上也可以转变成为其缺点。
　　3.3.1 切口的限制：由于解剖型假体置入困难，且要求术中位置放置准确，因此手法调整几乎是必须的步骤。单独采用常规的腋窝入路几乎无法完成假体的置入。为便于操作，解剖型假体隆乳手术通常选择经乳晕切口或乳房下皱襞切口。下皱襞切口因其在黄种人中易于形成明显瘢痕而早已“臭名昭著”，而乳晕切口在面临小乳晕患者时将徒然增加手术难度。因此切口的限制一定程度也影响了解剖型假体隆乳手术的推广。
　　3.3.2 存在假体旋转的风险：由于圆形假体为对称性结构，任一角度的旋转对隆乳效果并无影响。但解剖型假体则不同，它的非对称性结构强调了假体的精确置入，任何摆放角度的差异都可能导致乳房形态的差异。这就要求术者做到术前的精确体表标记、术中的精确剥离和假体的精确放置。在实际操作中，这些操作存在一定难度，如：标记的最佳体位如何？站立位和仰卧位标记存在差异，如何调整？术前的体表的二维标记和假体置入后的三维腔穴范围也存在差异，如何调整？如何按照标记范围剥离出理想的腔穴？再者，除去手术原因导致假体旋转变形外，还可能因为包膜挛缩的影响而形成术后假体变形。2002年Baeke曾报道一组应用解剖型假体的患者术后假体移位发生率高达14％[6]，针对这则报道，美国整形再造外科杂志（P.R.S.）上曾展开激烈的讨论，但遗憾的是，大家讨论的大多为经验性的观点，缺乏有针对性的相关研究报道。尽管如此，Baeke的报道仍提醒了整形外科医生们：解剖型假体的术后旋转、移位是一个不容忽视的现象。
　　3.3.3 解剖型并非万能形态：解剖型假体的理想置放层次为腺体后。如果假体置放于胸肌后，由于肌肉挤压的原因，其解剖型的优势将被抵消，隆乳效果和圆形假体无异。置放于腺体后时，也并非适用于所有患者。如果患者乳腺发育很差，胸廓非常平坦，或者由于腺体下垂，已经形成明显的“泪滴”外形，此时如再应用解剖型假体无疑将加剧乳房上极的“扁平感”。
　　3.3.4 解剖型假体隆乳手术还存在其他一些问题，如学习曲线的情况（需要完成多少例才能熟练掌握？）、手术时间的问题（和圆形假体相比，是否需要付出更多时间的代价？）、远期二次手术调整率（是否比圆形假体更多？）、对于亚洲患者而言，术后满意率是否高于圆形假体的患者？这些问题都是整形外科医生们面临手术决策时额外需要考虑的方面。而解答这些问题，还需要等待更长的时间、积累更多的病例。
　　3.4 在假体隆乳历史上，前三分之一个世纪是圆形假体的主体时代。而现在，解剖形假体正在吸引越来越多的注意力。必须承认，解剖形假体有其鲜明的优点，是一种很有前景的圆形假体的替换品。但是，辩证法也提醒我们，关注其亮点的同时也不能忽略其缺点，看到短期效果的同时对远期效果也要有把握。毕竟，到目前为止，圆形假体已经做得很好，而解剖型假体的表现还需要时间的验证。
　　
　　4关于乳房假体的预处理
　　
　　许多整形外科医生在施行隆乳手术时，习惯将假体的包装打开后直接将其埋置入受术者的体内。他们认为，作为一种合格的医疗植入体，其安全性必定有可靠的保证。因此完全有充分的理由相信假体的无菌性。也没有必要再对假体施加多余的处理了。
　　数年前，笔者曾经遇到这样一种情况：一位隆乳患者术后一段时间后出现了乳房体积异常增大，但没有明确的感染症状，如发热、红肿等。再次手术处理时，却发现假体周围有大量黄白色、无味的脓液。这位患者的情况提示我们在隆乳术中必定存在“有菌”的隐患。其可能来源可能为假体或患者体内。
　　假体通常置放于腺体后或胸肌后层次，不论何种层次，假体都有可能和乳腺腺体成分接触。由于乳腺腺泡是通过各级导管经乳头和体外相通，因此理论上并非无菌状态。不少学者通过对假体包膜的细菌学培养，发现乳房假体所处的环境实际上是一个亚临床污染环境[7]，即这个环境里存在少量的细菌，但尚未达到感染的地步。研究表明，这些细菌并非单一菌种，而是多种细菌混合存在，包括表皮葡萄球菌、非典型分支杆菌等。由于细菌的存在，假体植入后可能发生两种不利的结局：感染、脓肿；抑或程度不等的包膜挛缩。在临床上而言，前者罕见，可能由于细菌的致病力低、局部血运较为充沛、术后常规给予全身抗生素等因素有关。但一旦发生感染，多数需要取出乳房假体。相比而言，包膜挛缩更为常见。虽然其发生的确切机制尚未清晰，但已有较多文献证实细菌污染与其相关。
　　基于这些理论认识，我们从2000年始开始应用假体预处理的方法。2005年以前，我们普遍采用碘伏浸泡假体的方法，这种方法的优点为：保证假体外膜的彻底消毒、碘伏的润滑作用利于假体的置入、假体表面残留的碘伏将在腔穴内继续发挥灭菌效应。文献结果显示，这种方法能有效降低假体包膜挛缩的发生率[8]。2005年以后，鉴于美国FDA明文禁止将乳房假体和碘伏接触，我们转而采用了抗生素溶液冲洗假体腔穴和浸泡假体的方法。通过多种抗生素（如一、二代头孢霉素和灭滴灵等）的联合应用，理论上对假体腔穴内存在的少量细菌起到抑制和杀灭的作用，从而可能减轻隆乳术后亚临床感染所致的相关并发症。
　　但是，从科学的角度出发，验证这种假体预处理方法的有效性却非常困难。单中心、大样本的随机对照试验显然最具说服力，但由于国内患者随访难度很大，实施起来困难重重。而根据国外相似的经验9，这种预处理方案确实能降低严重乳房包膜挛缩（Baker III、IV级）的发生率。
　　
　　［参考文献］
　　[1]Macadam SA, Mehling BM, Fanning A, et al. Nontuberculous mycobacterial breast implant infections[J]. Plast Reconstr Surg,2007,119(1):337-344.
　　[2]Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants[J]. Lancet Infect Dis, 2005,5(2):94-106.
　　[3]Laban E, Kon M. Lesion of the long thoracic nerve during transaxillary breast augmentation: an unusual complication[J]. Ann Plast Surg ,1990,24(5):445-446.
　　[4]Osborn JM, Stevenson TR. Pneumothorax as a complication of breast augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(4):1122-6; discussion 1127-1128.
　　[5]Tebbetts JB, Adams WP. Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes: the high five decision support process[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(7):2005-2016.
　　[6]Baeke JL. Breast deformity caused by anatomical or teardrop implant rotation[J]. Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2555-64; discussion 2568-2569.
　　[7]Pajkos A, Deva AK, Vickery K, Cope C, Chang L, Cossart YE. Detection of subclinical infection in significant breast implant capsules[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111(5):1605-1611.
　　[8]Wiener TC. The role of betadine irrigation in breast augmentation[J]. Plast Reconstr Surg,2007,119(1):12-5; discussion16-17.
　　[9]Adams WP, Jr., Rios JL, Smith SJ. Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation: six-year prospective clinical study[J]. Plast Reconstr Surg,2006,118(7 Suppl):46S-52S.
　　
　　[收稿日期]2007-07-21 [修回日期]2007-11-02
　　编辑/张惠娟