腰椎间盘突出症状表现 [几种特殊类型腰椎间盘突出症手术方式的选择]

　　[关键词] 特殊类型; 腰椎间盘突出症; 手术方式 　　[中图分类号] R681.5+7[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-081-01
　　
　　腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出压迫或刺激相应水平的一侧或两侧的坐骨神经根，马尾神经所引起的一系列症状和体征，是骨科最常见的病症之一，症状体征表现不一，分类方法多种多样，在诊治方面存在很多问题。由于病因病理复杂，临床上有手术，非手术，介入等治疗方法，疗效差异较大。笔者结合临床工作中常见的腰椎间盘突出类型仅就手术方式的选择上谈谈粗浅体会，共同道参考。
　　1 青少年型 青少年时期椎间盘较少发生退变，因此青少年腰椎间盘突出症发病率较低，但发病机制临床表现与成人有明显区别，再考虑其今后工作生活，在手术方式上多采用小切口开窗髓核取出术治疗，手术过程尽量减少创伤，保留椎板，不破坏关节，避免广泛探查，术中尽可能取净胶冻状的髓核组织，以免术后复发[１]。
　　2 老年型 老年人腰椎间盘突出症状不典型，病程较长，反复发作，多继发不同程度的腰椎管狭窄，多合并有基础疾病[2]。对于老年人的腰椎间盘突出症手术方法，必须保证充分减压，才能获得满意的疗效。可选择全椎板，半椎板椎间盘髓核摘除术。对合并有黄韧带肥厚，小关节肥大，骨赘凸出的患者，需要仔细用小骨刀或骨凿切除这些造成狭窄的骨性纤维结构，切除肥大的关节突内侧部分。对合并侧隐窝狭窄患者需要注意切除椎体后缘增生的骨刺及钙化的后纵韧带，同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织，以达到充分减压的目的。
　　3 多节段型 多节段性腰椎间盘突出症其临床表现和体征有其多变性和复杂性，可为单一或多根神经受压的临床表现。受压神经可以是相邻的，也可以是间隔的；可以发生在单侧、也可以发生在双侧不同间隙。常伴有椎管及侧隐窝狭窄，临床上诊断困难，要结合CT、CTM、MRI、X线片和椎管造影与症状体征才能做出更准确的诊断[3]。手术方法的选择上要根据病变部位、节段数进行损伤小而有限的手术。准确判断病变节段及不同的退变形式是手术成功的关键。笔者体会进行单侧或双侧多间隙椎板开窗减压治疗，可获得满意疗效。重点是治疗症状体征典型的病变节段，兼治疗体征轻微的节段，在手术中需切除髓核的间盘只包括突出型，脱出型及游离型者，而退变型及膨隆型间盘一般不必处理。对于高、低突出并存者可只做下位突出物切除而不做上位手术，除非有典型上位症状者。
　　4 极外侧型 极外侧型腰椎间盘突出症是指突出的椎间盘位于椎弓根缘以外，其症状、体征、治疗方法均不同于常见的后外侧型突出。我们分别采用经后正中入路椎板扩大开窗术，椎间孔切开和椎弓根螺钉内固定植骨融合术或肌间隙入路髓核摘除术[4]。极外侧型易误诊或漏诊，是腰椎间盘突出症术后效果不佳的常见类型。
　　5 破裂型 根据国际腰椎研究会（ISSLS）分类方法，后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型为破裂型突出[5]。一旦确诊应尽早手术，一般选择传统的经典椎板间开窗或半椎板切除，要充分暴露椎间隙和椎管内游离的髓核。取出块状髓核组织，再沿神经根寻找破裂口，取净破裂口周围所有间盘组织和椎间隙内髓核。
　　6 钙化型 钙化型腰椎间盘突出是指脱出的间盘组织坏死，钙盐沉着变成骨性结节，属不可逆型椎间盘突出。一旦确诊应首选手术治疗，手术方法根据患者年龄，有无椎管狭窄，采用半椎板或全椎板切除。术中要仔细分离，充分松解粘连才可牵拉神经根，切除硬化组织以环钻一次性取出为佳，亦可采用小骨凿环形凿下，铲平周围骨赘再取出深面髓核组织。
　　7 合并有椎管狭窄型 腰椎间盘突出病人常合并有椎管狭窄，尤其是侧隐窝狭窄，正确判断有无椎管狭窄，对决定手术方式非常重要，单行髓核摘除而不扩大狭窄的侧隐窝，术后将有截瘫的危险。手术方式应采用①半椎板切除局限性减压髓核摘除术，侧隐窝扩大，神经根松解。②后路全椎板切除充分减压、侧隐窝扩大、髓核摘除、椎体间植骨术。
　　8 合并有马尾神经受压型 该型患者除有椎间盘突出的体征外，还有双下肢感觉障碍，肌力减弱，大小便功能障碍等。主要为中央型或“死骨”型突出[6]，应尽早手术解除压迫，以防神经变性造成不可逆损害。宜采用全椎板切除摘除突出的椎间盘方法，术中除摘除突出的椎间盘外，还要注意将椎板间和上位椎板下起始部位的黄韧带完全咬除以获得椎管内软组织成分的完全减压和松解。
　　9 合并有腰椎不稳定型 腰椎间盘突出症常合并有腰椎不稳或滑脱，术前Ｘ片必须包括正侧位，过伸过屈位，如果邻近椎间隙成角超过15°或椎体间位移超过3mm即诊断腰椎不稳或滑脱，手术方式应采用全椎板切除，侧隐窝扩大，髓核摘除，椎间植骨或横突间植骨加椎弓根内固定术，这样在处理椎间盘突出的同时固定了腰椎，可避免因腰椎不稳需进行的二次手术，减轻患者痛苦。
　　10 复发型腰椎间突出症 复发性腰椎盘突出症是指腰椎间盘切除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现同一节段同侧或对侧间盘组织再次突出压迫神经根[7]。应根据影像学资料、临床表现及上次手术史采用相应手术方法，仍以经典的后路椎板切除减压髓核摘除为主，如存在腰椎不稳或术中减压范围广，脊柱正常结构破坏大（如多节段全椎板切除）等应考虑同时行椎间植骨加椎弓根内固定术。
　　参考文献
　　[1] 彭新生、李佛宝、潘滔，等.外伤性青少年腰椎间突出症[J].中国矫形外科杂志，2005，9（3）：219―221.
　　[2] 王福权，黄公怡.老年性腰椎盘突出症的手术治疗[J].中华老年医学杂志，1987.6（3）：132.
　　[3] 欧阳甲.多间隙腰椎间突出的MRI诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，1，（1）：23-26.
　　[4] 陈仲强，党耕町，周方,等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志，1995，33（5）：285―288.
　　[5] 潘宏武.破裂型腰椎间盘突出症手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（8）：500―501.
　　[6] 尹晓萍，张德元，伍智红,等.腰椎间突出症的疼痛机制与非手术治疗[J].临床军医杂志，2003，31（3）：94―97.
　　[7] SuRKs，Lee HM moon SH ,et al.Recurrent Lumber disc herniation:results ofoperalive management [J]. Spine , 2001, 26(6): 672--676.