[得保松联合甲氨蝶呤注射治疗婴幼儿血管瘤] 婴幼儿血管瘤

　　[摘要]目的：探索得保松联合甲氨蝶呤综合注射治疗婴幼儿血管瘤的安全有效、创伤小的方法。 方法：应用瘤体间质内得保松混合甲氨蝶呤注射，或栓塞硬化结合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗表浅和深部血管瘤。 结果：治疗婴幼儿血管瘤共178例。皮肤的浅表血管瘤经间质内得保松及甲氨蝶呤注射治疗102例，其中共1次注射治疗消退38例，共2次治疗消退45例，共3次治疗消退19例，无1例出现皮肤破溃。深部血管瘤经栓塞硬化联合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗72例，其中共1次治疗消退62例，共2次治疗消退10例。血管瘤合并KM综合征4例， 共1次治疗2例，共2次治疗2例血小板恢复正常，瘤体消退，无复发；栓塞硬化治疗中3例出现皮肤水泡及部分皮肤干性坏死，均自行愈合。 结论：得保松联合甲氨蝶呤瘤体间质注射或结合栓塞硬化注射治疗婴幼儿血管瘤，能够控制其快速生长，其疗效安全可靠,创伤小，形态功能恢复良好，具有美容效果。
　　[关键词]血管瘤；得保松；甲氨蝶呤；注射；栓塞硬化
　　[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0346-03
　　
　　Injection of Diprospan with Methotrexate (MTX) in the treatment of infantile hemangioma
　　OUYANG Tian-xiang,HUANG Ying-ying,CHENG Hui-ping,YU Jie,XIAO Yan,LIN Jun,ZHANG Qian
　　(Department of Plastic Surgery,Xinhua Hospital, Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)
　　Abstract: Objective To explore a safe, effective and minimally invasive therapy of infantile hemangioma with the combined injection of Diprospan plus Methotrexate (MTX). Methods Apply the injection of Diprospan with MTX in interstitial tissue of the hemangioma, or combine with the embolo-sclerotherapy and Diprospan plus MTX according to the depth of lesion (deep or superficial). Results 178 patients with infantile hemangioma were treated. 102 superficial lesions involving skin layers had injection of Diprospan with MTX into interstitial tissue, among which 38 patients" lesions decreased after 1 injection, 45 cases decreased after 2 injections, 19 cases decreased after 3 times of treatment, with no case of skin ulceration. 72 deep lesions had combined embolo-sclerotherapy with Diprospan plus MTX,among which 62 patients" lesions decreased after 1 injection, 10 cases decreased after 2 injections. 4 cases of Kasabach -Merritt Syndrome (KMS): 2 cases had 1 injection and other 2 had 2 injections, all showed good results with platelet count back to normal, lesions disappearance and no recurrence. 3 deep lesions got skin blisters and local dry necrosis after treatment and all healed up spontaneously. Conclusion The injection of Diprospan with MTX,or a combination of embolo-sclerotherapy and Diprospan plus MTX in treating infantile hemangioma can well control the growth of the lesion. It"s a safe, effective, minimally invasive way to retain form and function, and also provides an aesthetic effect.
　　Key words:infantile hemangioma;diprospan;methotrexate;injection；embolo-sclerotherapy
　　
　　婴幼儿血管瘤以早期快速生长、能自然消退为特征[1]，但如何达到有效控制其快速生长，又创伤小，并发症少是治疗的关键。自1990年以来，我们应用瘤体间质内得保松混合甲氨蝶呤注射，或栓塞硬化结合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗表浅和深部血管瘤，达到了控制快速生长，形态恢复较满意的良好疗效。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：婴幼儿血管瘤178例（男性38例，女性140例），年龄42天～1.5岁。浅表血管瘤102例，深部血管瘤72例，其中伴KM综合征4例。治疗前深部血管瘤做MRI以确定范围、浸润层次及与周围组织的关系。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1血管瘤间质内注射：适于仅在皮肤的浅表血管瘤。得保松注射剂0.5ml、甲氨蝶呤5mg与1%利多卡因2ml混合，直接注射（回抽无血）血管瘤间质内，致瘤体变苍白为止。若瘤体范围大，则选择生长明显部位分点注射。若血管瘤生长未能控制，1个月后再次进行注射治疗。一般治疗总次数不超过3次，注射治疗到婴幼儿半岁左右，不超过1年。
　　1.2.2 栓塞硬化注射治疗联合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗[2]：适于皮下大范围压缩性血管瘤（或皮肤同时存在浅表血管瘤）及KM综合征。压迫瘤体周围并向一侧推移瘤体，以减缓瘤体血液回流速度。瘤体中心穿刺，回抽见血，分次缓慢注射无水酒精，每次0.2～0.3ml，见回抽液中富有凝血颗粒（提示瘤体回流静脉大部分栓塞），随即注入含得保松和甲氨蝶呤的硬化剂（10%明矾液或5%鱼肝油酸钠5ml中加入1ml得保松、5mg甲氨蝶呤，混均）。大瘤体者分点注射。治疗过程中注意观察小儿氧饱和度变化。
　　
　　2结果
　　治疗婴幼儿血管瘤共178例，随访3个月～8年。皮肤的浅表血管瘤经间质内得保松及甲氨蝶呤注射治疗102例。治疗后第1天局部肿胀，第3天局部消肿，3天后颜色变暗红或紫红，瘤体开始缩小，在治疗后7～21天缩小明显，大部分缩小50%大小。治疗前生长速度明显的血管瘤（大多数为4个月以内的婴幼儿）在治疗后3～6周，颜色又开始逐渐转红色，瘤体开始长大，多数只有恢复到原来的2/3大小。此时可以再次进行注射治疗。共1次注射治疗后消退38例（如图1），共2次治疗消退45例(如图2)，共3次治疗消退19例，无1例出现皮肤破溃。
　　深部血管瘤经栓塞硬化注射治疗联合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗72例。治疗后第1天局部肿胀明显，第3天开始消肿，7天后瘤体开始缩小，瘤体温度部分下降，至21天缩小约30%。治疗6周后，瘤体开始长大，但较治疗前缩小1/4。其中共1次治疗消退62例，共2次治疗消退10例。血管瘤合并KM综合征4例，共1次治疗血小板恢复正常2例，共2次治疗血小板恢复正常2例，瘤体消退，无复发(如图3)。其中3例出现皮肤水泡及部分皮肤干性坏死，均自行愈合。
　　
　　3讨论
　　婴幼儿血管瘤以快速生长、大多数能自然消退为特征，其内皮细胞增生，瘤体经历快速增长期、退化期和消退完成期，约70%～90%能消退。考虑血管瘤能自然消退，以往认为除非血管瘤生长在重要器官或腔道内需积极治疗外，应以随访为主[3]。但是，由于血管瘤早期快速生长，范围扩大，有向正常组织扩展倾向，使正常皮肤组织受累及；血管瘤的血供丰富，导致局部组织肥厚，血管瘤消退后仍需局部整形修复；受血管瘤浸润的皮肤即使血管瘤消退，仍然与正常皮肤肤色不一样；约有10%～30%血管瘤不完全消退，需要进一步治疗[4]。根据本组临床治疗效果和经验，我们认为血管瘤应进行早期适当干预治疗，以抑制其快速生长，使之转向稳定期和消退期，这有利于控制血管瘤早期病情发展及减少后期并发症。
　　在选择治疗方法上，除非严重病例，应避免使用过于强烈的治疗方法（如冷冻产生溃烂及瘢痕，同位素使局部组织发育障碍及恶性肿瘤发生率高），对范围小，或在呼吸道由于威胁到生命、在耳道将影响语音发育、在眼部影响视力，可以考虑手术治疗。口服激素对血管瘤有约30%的明确疗效，但激素到达血管瘤局部的量少，激素的副作用较多，在使用激素期间婴幼儿生长发育有影响，因此主要对范围大、侵润重要组织器官难以手术或注射治疗者，可以考虑全身激素治疗。大多数婴幼儿血管瘤可以选择局部注射治疗，以到达控制血管瘤生长转换为稳定消退期[5-6]。
　　对浸润皮肤的较小浅表血管瘤，较常用平阳霉素注射治疗，但根据我们以往的临床经验和相关报道，较难控制皮肤溃烂等并发症[7-8]。平阳霉素与激素联合治疗可减轻并发症，但仍然有并发症出现[9]。我们选用的甲氨蝶呤和得保松血管瘤间质注射效果肯定，几乎没有副作用。其中得保松含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，起效迅速、疗效持久（约3周），明显较醋酸确炎松效果快、持久。甲氨蝶呤属抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，其较特异地作用于DNA合成期[10]，生长比率高的细胞如血管瘤的血管内皮细胞对甲氨蝶呤作用较敏感，能抑制其增殖，且副作用小，注射在浅表间质内不产生皮肤坏死。激素与甲氨蝶呤结合，作用较温和，能够抑制血管瘤生长而不产生皮肤坏死。
　　但我们同时注意到，血管瘤局部温度高，MRI显示血管有流空现象，穿刺回抽鲜红血，提示血管瘤有丰富的微动静脉瘘，这可能是血管瘤生长的动力之一，也可能是激素全身用或局部注射效果不佳的原因。因此，对深部血管瘤、较大范围血管瘤、或合并KM综合征患儿，我们先栓塞血管瘤的微动静脉瘘，然后注射激素[2]。栓塞血管瘤的微动静脉瘘，减少了血管瘤的异常通道，可能消除高压快速血流加速血管瘤生长的动力作用；使激素滞留在血管瘤腔内，更加强了激素得保松的有效和持久的作用。因此，栓塞硬化结合激素注射治疗，即可减少血管瘤的异常通道，又使激素在局部作用持久，并可减少激素流至全身的副作用。
　　
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　　[收稿日期]2008-10-14[修回日期]2009-02-10
　　编辑/何志斌